冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈影像學特點及心功能的變化

陳強　陳麗珠內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院心內科，內蒙古包頭　014010

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冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈影像學特點及心功能的變化

陳強陳麗珠
內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院心內科，內蒙古包頭014010

[摘要]目的觀察冠心病（CHD）合并2型糖尿病（DM）患者冠狀動脈病變影像學特點及心功能變化，為指導臨床及改善預后提供依據。方法選擇經冠狀動脈造影確診為冠心病的病例122例分為兩組，其中合并有2型糖尿病病例60例（合并DM組），無糖尿病病例62例（無DM組）。通過冠狀動脈造影觀察兩組冠狀動脈病變支數、冠狀動脈病變程度及冠狀動脈病變分支；應用彩色多普勒心臟超聲觀測左心房內徑（LAD），左心室舒張末期內徑（LVEDD）、收縮末期內徑（LVESD）及射血分數（LVEF）。對照分析兩組患者冠狀動脈造影病變情況及心功能變化。結果合并DM組與無DM組相比較，三支病變、重度狹窄及閉塞性血管病變率明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。而無DM組以單支血管病變為主，狹窄程度相對較輕。右冠狀動脈、左主干病變合并DM組高于無DM組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。無DM組左前降支病變比合并DM組有增高趨勢，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。合并DM組較無DM組LVEDD有增大趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05），而LAD及LVESD明顯增大，LVEF明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈病變的狹窄程度和多支病變比無糖尿病者明顯嚴重，以右冠狀動脈及左主干受累常見，且伴有心功能指標LAD、LVESD明顯增大，LVEF降低。

[關鍵詞]冠心病；糖尿病；冠狀動脈造影；左心功能

冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease，CAD）是由于冠狀動脈粥樣硬化使冠脈狹窄或阻塞而導致心肌缺血、缺氧的一種心臟病，簡稱冠心病，大量研究表明：吸煙、年齡、性別、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥及家族史是冠心病發病的主要危險因素[1]，2型糖尿病已成為冠心病等危癥，合并糖尿病的冠心病患者的發病率比無糖尿病者高2～4倍[2]，且女性糖尿病患者冠心病的發生率高于男性，且無痛性心肌缺血，心肌梗死比較常見[3]。2型糖尿病患者50%～80%死于心血管疾病，其中75%死于冠心病，研究發現糖尿病的前期狀態糖調節受損就已成為動脈粥樣硬化的危險因子[4]，因此2型糖尿病被認為是冠心病不良進展的促進因素[5]。本文通過臨床觀察冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈影像學特點及心功能情況，為臨床提供診治思路和改善患者的預后提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

入選病例為2013年11月～2015年11月在我院住院行冠狀動脈造影檢查的122例患者。在行冠狀動脈造影前都行心臟彩色多普勒超聲檢查。排除標準：患急性心肌梗死、肺心病、嚴重肝腎功能損害、血液系統疾病、免疫系統疾病等。冠心病合并2型糖尿病患者60例，即為合并DM組，平均病程（7.0±2.2）年，男36例，女24例，平均年齡（63.2±10.2）歲。隨機選取同期行冠狀動脈造影診斷為冠心病但無2型糖尿病患者62例，即為無DM組，平均病程（7.1±2.3）年，男39例，女23例，平均年齡（64.8±8.7）歲。兩組患者的性別、年齡及冠心病病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

冠心病診斷按美國心臟協會指南：冠狀動脈造影提示左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及左主干至少1支冠脈狹窄程度≥50%[6]。糖尿病診斷采用美國糖尿病協會標準：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服糖耐量試驗2 h后血糖≥11.1 mmol/L，或有明確的2型糖尿病病史。

1.3觀察指標

分別記錄患者的年齡、性別、血壓及入院第2天清晨空腹化驗患者血脂：包括甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。美國飛利浦公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀（Phillips IE33 1～3 MHz）測定左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、左心室收縮末內徑（left ventricular end-shrink diameter，LVESD）、左心室舒張末內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）及射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4冠狀動脈造影

采用Judkins法[7]按常規選擇投照體位，必要時加照其他體位，造影結果由2～3名心導管經驗豐富的專科醫師閱讀判定。

1.5評價方法

根據冠狀動脈狹窄直徑來計算，至少1支冠脈主支血管狹窄≥50%診斷為冠心病。按病變累及左前降支（left anterior descending branch，LA）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）或左主干（left main coronary artery，LM）的支數分為單支、雙支、三支或左主干病變；根據冠脈病變狹窄程度分為[8]：輕度（50%～74%）、中度（75%～90%）、重度（91%～99%）和閉塞（100%）。

1.6統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，實驗所得數據計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料均數間比較采用兩樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床資料比較

兩組間患者的性別、年齡、血壓（收縮壓和舒張壓）及TC、HDL差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者血脂TG、LDL增高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床資料及血脂情況比較（±s）

表1　兩組患者臨床資料及血脂情況比較（±s）

合并DM組無DM組χ2/t值P值60 62 36/24 39/23 0.01 0.95 63.2±10.2 64.8±8.7 0.85 0.40 131.3±19.8 126.7±21.6 0.67 0.50 78.5±11.7 80.5±10.9 1.30 0.20 1.9±0.6 1.6±0.3 2.39 0.02 4.9±0.9 4.8±0.8 0.85 0.40 1.3±0.4 1.0±0.3 1.30 0.20 3.3±0.7 2.9±0.5 2.65 0.01組別　n　　年齡（歲）TG （mmol/L）TC （mmol/L）HDL （mmol/L）LDL （mmol/L）性別（男/女）血壓（mmHg）收縮壓　　舒張壓

2.2兩組冠狀動脈造影比較

與無DM組比較，合并DM組3支病變或（和）左主干病變發生率明顯增高、且重度狹窄病變、閉塞病變率明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3，冠心病合并2型糖尿病患者冠脈造影結果見圖1。

表2　兩組冠脈病變支數比較[n（%）]

表3　兩組冠脈病變程度比較[n（%）]

圖1　冠心病合并2型糖尿病患者冠脈造影結果

2.3兩組患者心功能情況比較

與無DM組比較，合并DM組LVEDD有增大趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05），而LAD及LVESD明顯增大，LVEF降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者心功能情況比較（±s）

表4　兩組患者心功能情況比較（±s）

合并DM組無DM組t值　P 60 62 39.4±4.7 36.3±4.8 3.25 ＜0.05 49.6±6.1 48.9±6.6 0.68 ＞0.05 32.5±7.8 30.7±5.5 2.67 ＜0.05 52.5±12.3 61.3±10.5 4.75 ＜0.05組別　nLAD（mm）LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEF（%）

3　討論

糖尿病是冠心病發病最重要的危險因素之一，它可以通過多種機制引起冠脈血管病變[9，10]：①與胰島素抵抗和高胰島素血癥有關。血管平滑肌細胞的移行和增殖受血小板內含有的多種生長因子的影響，刺激內皮細胞，導致患者血管內皮細胞功能障礙，增加血漿因子，激活凝血系統，同時升高纖溶酶原激活因子，導致血栓形成，冠脈血管狹窄；②糖尿病的糖化代謝產物增多，導致血管內皮和功能受損；在糖尿病時血管內皮修復較慢，使膠原組織暴露時間增加、血小板聚集、粘附增加，從而促進血管收縮、管腔變窄；③糖尿病常伴有高密度脂蛋白（HDL）水平下降，低密度脂蛋白（LDL）及甘油三酯（TG）水平升高，這些增高的脂蛋白通過損傷血管內皮細胞，穿透內皮，沉積于內膜下，形成粥樣斑塊，導致冠狀動脈粥樣硬化的形成。以上因素直接導致了冠心病的發生和發展[11]，增加了冠心病的發病率，本文通過觀察合并DM組與無DM組比較，3支病變或（和）左主干病變發生率明顯增高，且重度狹窄病變、閉塞病變率明顯增高，這與多項研究一致[12，13]。所以在臨床上治療合并2型糖尿病的冠心病患者時，必須嚴格監測和控制好血糖，防止冠脈病變的進一步加重。

本研究結果顯示：兩組間患者的性別、年齡、血壓（包括收縮壓和舒張壓）及TC、HDL差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者血脂中TG、LDL增高，差異有統計學意義（P＜0.05），同時國內外研究表明，早發的冠心病與LDL升高密切相關，LDL受體變異常常導致家族性高膽固醇血癥，并進一步導致早發冠心病或心源性猝死[14]，所以冠心病合并2型糖尿病患者其糖尿病的良好控制也是有效控制冠心病發展的一個重要因素。

冠心病的最終歸宿是心力衰竭，尤其是合并糖尿病者，多種危險因素交織在一起更易導致心力衰竭的發生，近年來研究表明：冠心病患者的左心功能與冠狀動脈病變程度及病變支數密切相關，冠心病患者冠脈病變支數越多，病變狹窄程度越重，心臟功能受損越明顯[15，16]。糖尿病導致心功能減退的原因與血糖控制欠佳、糖尿病心肌病及冠心病及其相關[17]。

本文通過臨床觀察，兩組患者左室舒張末期內徑無明顯差異（P＞0.05），但與無糖尿病冠心病患者比較，糖尿病合并冠心病患者左心房內徑及左室收縮末內徑明顯增大，而左室收縮期LVEF值明顯降低，差異均有顯著性（P＜0.05）。表明冠心病合并糖尿病患者心功能減退比無糖尿病患者明顯。由于冠心病合并糖尿病患者冠脈病變支數及冠脈病變程度都較無糖尿病者重，所以心肌缺血缺氧較重，導致心肌收縮力明顯下降，心臟功能明顯減退。合并糖尿病的患者心功能減退另一個主要原因是心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，從而導致糖尿病心肌病。同時研究也表明，糖尿病心肌病是獨立于高血壓、冠心病等因素外的心衰危險因素，是一種獨立的病理生理狀態，病理上主要表現為心肌細胞的凋亡或壞死，臨床上以舒張功能不全為早期表現，心臟彩超提示左心房增大、左心室舒張功能減低，而中晚期出現收縮和舒張功能同時減退，當心肌發生了廣泛壞死及纖維化時，心肌的收縮和舒張功能均受損，從而誘發心力衰竭，造成心功能減退。

綜上所述，本文通過對冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈影像學特點及心功能變化的觀察，從而更進一步確定了糖尿病的重要性，監測和控制好血糖，為冠心病的防治和預后奠定基石。

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Imaging characteristics of coronary angiography and changes in heart function in patients with coronary heart disease and type 2 diabetes mellitus

CHEN QiangCHEN Lizhu
Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia Baotou Medical University，Baotou014010，China

[Abstract]Objective To investigate imaging characteristics of coronary angiography and changes in heart function in patients with coronary heart disease（CHD）and type 2 diabetes mellitus（DM）and provide a basis for improving the prognosis and guide clinical treatment.Methods A total of 122 patients diagnosed with CAD by coronary angiography were divided into DM group（n=60）and non-DM group（n=62）.The two groups’coronary artery lesions,severity and branches of coronary artery lesions through coronarography were observed and the color Doppler echocardiography was applied to examines left atrial diameter（LAD）,left ventricular end-diastolic dimension（LVEDD）,left ventricular endshrink diameter（LVESD）and left ventricular ejection fraction（LVEF）．The coronary artery lesions and heart function were compared and analyzed.Results Compared with the non-DM group,triple vessel lesion,severe stenosis and occlusion of vascular disease rates in the DM group were significant increased（P<0.05）.But the non-DM group oriented by the single blood vessel pathological change,the narrow degree was primarily mild.The right coronary artery and the left main coronary artery lesions in DM group was higher than that in non-DM group（P<0.05）.Compared with the non-DM group,left anterior descending artery lesion was increaed than that in DM group,but there was no significant difference（P>0.05）.LVEDD of the DM group was increased than that in non-DM group but there was no significance （P>0.05）.But LAD and LVESD increased obviously,LVEF reducesed obviously（P<0.05）.Conclusion Compared to non-diabetics with CHD，there are more severe and extensive coronary arterial lesions in type 2 diabetics with CHD, right coronary artery and the left main coronary artery in common,and accompanied with increasion of LAD and LVESD and descreasion of LVEF.

[Key words]Coronary Heart disease；Diabetes mellitus；Angiography；Left ventricular function

[中圖分類號]R541.4；R587.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0080-04

收稿日期：（2015-12-12）