經皮3.0 mm HCS埋頭加壓空心釘治療腕舟狀骨骨折

費志軍　黃山東　趙曉亮　林淮　謝寧靈　伍敬文廣州軍區廣州總醫院一五七分院骨科，廣東廣州　510510

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經皮3.0 mm HCS埋頭加壓空心釘治療腕舟狀骨骨折

費志軍黃山東趙曉亮林淮謝寧靈伍敬文
廣州軍區廣州總醫院一五七分院骨科，廣東廣州510510

[摘要]目的總結應用3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓螺釘經皮微創手術治療腕舟狀骨骨折的手術方法及療效。方法選擇2011年7月～2015年3月期間采用C型臂X線透視下閉合復位，經皮掌側入路治療Herbert B1、B2、B4、B5型骨折22例，觀察其治療效果。結果術后隨訪1～9個月，所有類型骨折均愈合，平均愈合時間為（9.5± 3.8）個月。功能恢復良好，用改良Mayo腕關節功能評分：優19例，良3例，優良率100%，末次隨訪腕關節功能達到對側90%以上。結論采用3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓螺釘經皮微創手術治療腕舟狀骨骨折，近期療效滿意。

[關鍵詞]腕舟狀骨骨折；微創；雙向加壓；空心釘

腕舟狀骨骨折是臨床常見骨折之一，占腕部骨折60%～70%[1]，由于其解剖位置及血供的特殊性，其發生骨折后常易產生骨折不愈合，甚至出現缺血性骨壞死。目前腕舟狀骨骨折多采用手術治療，經皮螺釘復位內固定已經成為治療腕舟狀骨骨折的主流手術方式[2]。本研究自2011年7月～2015年3月對22例腕舟狀骨骨折患者采用內固定研究協會（arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen，AO）3.0 mm埋頭加壓螺釘（headless compression screw，HCS）可埋頭加壓空心釘經皮閉合復位內固定治療，術后定期隨訪均獲得滿意療效，現總結報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

選擇2011年7月～2015年3月期間22例腕舟狀骨骨折患者，男18例，女4例，年齡18～52歲，平均（35.5±4.4）歲，其中左側7例，右側15例，受傷至手術時間2～8 d，平均（3.6±1.3）d，所有患者術前均行X線及CT檢查，了解骨折類型，骨折分型采用Herbert分型，其中B1型（遠端斜行骨折）2例，B2型（腰部完全骨折）17例，B4型（經舟骨、月骨骨折脫位）1例，B5型（粉碎性骨折）2例。

1.2手術方法

采用臂叢麻醉，患肢外展手外科臺，前臂旋后位，C型臂X線機透視下定位進針點，有移位骨折先行手法復位（或克氏針撬拔復位）后定位；無移位骨折直接定位：取3枚1 mm克氏針分別平行于舟狀骨遠近級、舟狀骨縱軸，縱軸線與遠近級交點即為進針點及進針方向（圖1），標記后消毒鋪單。本組病例均采用腕掌側進針內固定，作腕舟狀骨遠級掌側橫行小切口，長約1 cm，分離至骨面（圖2），取1.1 mm定位導針自進針點鉆入，進針方向正位與腕關節縱軸呈40°橈偏，與標記線方向一致，側位保持40°背伸，C型臂X線機分別于腕部正位及側位透視下證實導針正確位置，側位上克氏針位于舟狀骨縱軸中央，正位上自遠級向近級走向基本垂直骨折線，導針深度以針尖位于舟狀骨近級關節面下2 mm處為宜，測深，選擇合適長度空心螺釘，通常需減去埋頭2 mm及需加壓的骨折斷端間隙1～2 mm長度，使用2.0 mm空心鉆和鉆套進行預鉆，深度不超過導針螺紋部分，取合適長度AO 3.0 mm HCS雙向加壓螺釘連接加壓套筒，經導針擰入，螺釘擰入至加壓套筒抵達骨面形成加壓固定，取出加壓套筒，連接埋頭螺絲刀，繼續擰入螺釘至骨面下2 mm，完成埋頭后退出螺絲刀及導針，透視下檢查骨折復位固定滿意（圖3），活動無異常后，沖洗創面，全層縫合切口，術畢。術后24 h開始指導進行腕手功能鍛煉。

圖1　術前定位

圖2　掌側切口

圖3　術后X線

1.3觀察指標

①術后腕舟狀骨X線檢查結果，了解骨折復位及內固定螺釘位置情況。②骨折愈合時間。③關節功能情況，采用改良Mayo腕關節功能評分評定：根據疼痛程度、工作情況、活動范圍、握力進行評分，每項0～ 25分，優25分，良15～20分，可5～10分，差0分，總分100分，優：91～100分，良：80～90分，可：65～79分，差：64分以下[3]。

2　結果

平均手術時間（92.4±30.6）min，術后X線檢查均顯示骨折端解剖復位，置入螺釘均位于腕舟狀骨縱軸中央，釘尖位于遠級關節面下，無穿出，斷端加壓固定。定期隨訪1～9個月，根據骨折愈合情況指導功能鍛煉，所有患者骨折均達到骨性愈合，平均愈合時間為（9.5±3.8）個月，未發生舟狀骨缺血性壞死及骨折不愈合病例。改良Mayo腕關節功能評分：優19例，良3例，優良率100%，末次隨訪腕關節功能達對側90%以上。見圖4、5。

圖4　術后3個月背伸

圖5　術后3個月掌屈

3　討論

腕舟狀骨骨折是腕部的高發骨折，多為跌倒時前臂旋前位，腕關節背伸手掌著地的間接暴力所致，其中70%為舟狀骨腰部骨折，無移位的舟狀骨骨折容易產生漏診。目前一般以舟骨骨折移位距離來判斷穩定與否，骨折間隙＜1 mm為穩定骨折，＞1 mm或舟月角＞60°或頭月角＞15°，粉碎性骨折、月骨周圍骨折——脫位均為移位骨折，屬于不穩定性骨折[4]。一般認為穩定的骨折首選石膏固定，不穩定的骨折需要手術治療。雖然有部分學者認為管型石膏外固定對無移位腕舟狀骨骨折可以取得良好的治療效果[5]，但從臨床應用上來看，管型外固定時間較長，一般需8～12周，個別斜型骨折需要16周以上。長時間的外固定容易導致腕及掌指關節粘連強直，拆除外固定后需較長時間康復鍛煉已恢復關節功能；同時長時間外固定患肢缺乏鍛煉，導致局部血流緩慢，容易加重缺血、骨質疏松，不利于骨折愈合，有文獻報道[6-8]，保守治療骨折不愈合率高達50%，所以早期手術復位內固定是治療腕舟狀骨骨折的一個重要治療手段，尤其針對于不穩定性骨折。Cooney等[9]建議手術治療所有的不穩定性骨折。傳統切開復位內固定手術目前仍然是臨床治療舟狀骨移位骨折的主要手段，包括掌側入路和背側入路[10，11]，對于有移位的不穩定骨折通過切開可做到準確復位并維持，但切開復位內固定的缺點同樣存在，主要包括掌側切口需要切開橈腕韌帶，可能損傷舟狀骨有限的血供，增加了潛在的不愈合風險[12]。背側切口對橈神經淺支會有牽拉或切斷風險，同時遠級進釘時通常都需行大多角骨部分切除，增加了腕關節不穩定因素。隨著經皮復位內固定微創術式的開展，各項切開復位內固定所帶來的弊端均能明顯減低，牢固的內固定可以縮短骨折愈合時間和關節恢復時間，明顯改善關節運動功能。鄭懷遠等[13]采用經皮掌背側入路Herbert-Whipple空心螺釘固定治療無移位腕舟狀骨骨折，療效滿意。我們采用經皮掌側入路AO3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓空心釘治療腕舟狀骨Herbert B型骨折，療效滿意，與傳統切開復位內固定手術相比較，具有以下優點：①經皮微創操作，創傷小，切口僅1 cm，術后皮下美容縫合，基本無瘢痕，患者主觀感覺好；②手術操作簡單，掌側定位及進針點容易掌握，同時無骨膜的剝離，無骨折內壞境的破壞，基本上對舟狀骨血供無影響，是微創理念的體現，提高了治愈率；③AO 3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓空心釘對骨折斷端進行雙向加壓，使骨折線緊密結合，符合AO關于關節內骨折解剖復位、堅強固定的理念，利于骨折愈合；④術后無需外固定，患者能早期進行腕及掌指關節功能鍛煉，促進血液循環，利于骨折愈合，避免了因為長期制動所帶來的關節僵硬、骨質疏松等并發癥；⑤埋頭設計，無關節面刺激及撞擊風險，骨折愈合后關節活動無影響，不需要二次手術取出內固定[14]。

治療要點：①細致的體格檢查仍有著重要意義：患側拇指擠壓時縱軸叩擊痛，舟骨結節處壓痛，鼻煙窩處腫脹及壓痛，腕關節背伸活動受限、尤其是橈偏時疼痛明顯加重，握力減低等體征出現時應高度考慮舟狀骨骨折，從而采取下一步影像學檢查明確診斷。②完善腕關節尺偏位X線及CT檢查：由于腕舟狀骨的復雜解剖學形態，常規正側位X線檢查經常會因為腕骨重疊而不易發現舟骨骨折，容易發生漏診、誤診。腕關節尺偏正位X線檢查能減低舟骨環重疊，在水平位上顯示整個舟骨形態，能較清晰的顯示骨折線；對于不明確的舟骨骨折建議CT掃描檢查，CT成像有利于了解骨折移位程度，并可判斷新鮮與陳舊骨折[15]，根據骨折移位距離測量，＜1 mm為穩定骨折，≥1 mm為不穩定骨折，從而分析判斷進行骨折分型，制定相應的治療方案。③準確的術前定位及導針的正確置入是手術成功的基礎，經皮準確定位進針點位置及大體進針方向，導針置入時進針方向正位與腕關節縱軸呈40°橈偏，側位保持40°背伸，C型臂X線透視確定導針始終保持在舟狀骨縱軸中央位置，減少反復穿針對局部組織的損傷。④內固定物選擇：本組病例均采用AO3.0 mm HCS空心釘，雙向加壓，埋頭設計，在骨折固定中顯示出良好的加壓固定作用，使骨折斷端緊密貼合，活動時骨折及內固定無松動，固定牢靠。因未選擇其他如Zimmer的Herbert釘及Acutrak空心釘手術治療，故暫無相關內固定物療效對照比較。⑤螺釘長度選擇：導針針尖位于舟狀骨近級關節面下2 mm處時測深，長度選擇通常需減去埋頭2 mm及骨折斷端間隙1～2 mm，如測量長度為：24 mm，骨折斷端間隙測量為1 mm，螺釘長度應為24-2-1=21 mm，避免螺釘過短或過長，過短可導致不能形成最有效的加壓固定，過長可使螺釘穿出關節面，造成創傷性關節炎及撞擊性疼痛。⑥適應證的選擇：經皮掌側AO3.0 mm HCS雙向加壓空心釘內固定多適用于新鮮無移位舟狀骨骨折，尤其適用于Herbert分型B2型骨折，對于移位大于1 mm的不穩定骨折，如Herbert分型B1、B4 及B5型骨折，在采用術前透視下手法復位或克氏針撬拔復位滿意后仍可行經皮內固定術治療，近期療效肯定。

綜上所述，采用3.0 mm HCS可埋頭雙向加壓螺釘經皮微創手術治療腕舟狀骨骨折符合微創理念，手術簡便，療效肯定，值得推廣應用。

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·臨床研究·

Percutaneous HCS 3.0 mm cannulated pressure hollow nails in the treatment of carpal scaphoid fracture

FEI ZhijunHUANG ShandongZHAO XiaoliangLIN HuaiXIE NinglingWU Jingwen
Department of Orthopaedics,157 Branch of General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou510510, China

[Abstract]Objective To summarize surgical method and efficacy of 3.0 mm HCS cannulated bidirectional pressure nails percutaneous minimally invasive surgery in the treatment of carpal scaphoid fracture.Methods A total of 22 cases of patients with Herbert B1,B2,B4,B5 fractures who received the C-arm X-ray closed reduction and percutaneous volar treatment from July 2011 to March 2015 were chosen and the effect was observed.Results After 1 to 9 months of follow-up,patients with all types of fractures healed,and the average healing time of all types of fractures was（9.5±3.8）months.Functional recovery was good,and there were 19 cases with excellent modified Mayo wrist scores and 3 cases with good modified Mayo wrist scores.The good rate was 100%,and at the end of follow-up,the wrist function reached for more than 90%of contralateral wrist function.Conclusion The recent results of 3.0 mm HCS cannulated bidirectional pressure nails percutaneous minimally invasive surgery are satisfactory.

[Key words]Carpal scaphoid fracture;Minimally invasive;Bidirectional pressure;Hollow nails

[中圖分類號]R687.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0072-03

收稿日期：（2015-03-01）