手術松解結合單臂鉸鏈式外固定架治療創傷后肘關節僵硬的臨床分析

鄭廣超　許海平▲　劉慧松　劉振新　董平　岳兵　劉生和.寧波大學醫學院附屬醫院骨科，浙江寧波　35；.上海市第六人民醫院骨科，上?！?033

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手術松解結合單臂鉸鏈式外固定架治療創傷后肘關節僵硬的臨床分析

鄭廣超1許海平1▲劉慧松1劉振新1董平1岳兵1劉生和2
1.寧波大學醫學院附屬醫院骨科，浙江寧波315211；2.上海市第六人民醫院骨科，上海200233

[摘要]目的對比分析傳統方法單純松解術與手術松解聯合單臂鉸鏈式外固定架治療對創傷后肘關節僵硬的臨床療效，為臨床治療提供理論依據。方法選擇2012年1月～2014年1月入院診斷為創傷后肘關節僵硬患者共40例，隨機分為對照組（n=20）和觀察組（n=20），其中對照組采用單純松解術，觀察組采用松解術聯合單臂鉸鏈式外固定架治療。對比兩組患者治療前后的肘關節功能評分（Mayo）、肘關節優良比例及肘關節活動度的差異性。結果兩組患者均獲8～13個月的隨訪，平均（11.2±2.1）個月。兩組患者術后的Mayo評分、關節優良率及活動度均比術前增加，且觀察組的上述指標比對照組增加的更明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論采用松解術聯合單臂鉸鏈式外固定架治療肘關節僵硬的臨床效果可能優于單純松解術，值得臨床推廣。

[關鍵詞]肘關節；松解；單臂鉸鏈式外固定架；僵硬

▲通訊作者

肘關節屬鉸鏈樣關節，是前臂與上臂間的機械性連接，具有功能要求高、結構復雜等特點。肘部創傷導致的骨折，韌帶損傷等均可引起肘關節僵硬，嚴重影響關節功能及日常生活[1]。肘關節僵硬是肘關節損傷和手術后的常見并發癥。肘關節在同一個關節囊包繞著肱尺、肱橈和近端尺橈三個關節，存在屈伸和旋轉兩個自由度，其中近端尺橈關節參與前臂旋轉運動[2]。臨床上，肘關節僵硬往往同時存在屈伸障礙和前臂旋轉受限。單純采用松解術治療肘關節僵硬，臨床療效往往不甚理想。單臂鉸鏈式外固定架通過外源性機械牽引力量對關節周圍攣縮的關節囊和周圍韌帶進行重塑，可明顯增加關節間隙，改善肘關節活動度，更早期利于功能鍛煉。本研究進一步分析肘關節手術松解聯合單臂鉸鏈式外固定架治療對創傷后肘關節僵硬的臨床療效，為臨床治療提供理論依據?，F報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2014年1月入院診斷為創傷后肘關節僵硬患者共40例（肘關節僵硬指伸直受限>30°，屈曲角度<120°，伴或不伴有旋轉功能受限），其中男23例，女17例。所有患者均經手術治療，術后均正規康復1年以上?；颊呒×φ?，無感染、偏癱。排除神經及精神異常、依從性不佳等。將其隨機分為對照組（n=20）和觀察組（n=20），其中對照組患者采用單純松解術，觀察組采用松解術聯合單臂鉸鏈式外固定架治療。其中對照組患者男13例，女7例；年齡23～56歲，平均（45.2±6.7）歲；致傷原因中肘關節恐怖三聯征8例，肱骨髁上骨折2例，橈骨頭骨折4例，尺骨鷹嘴骨折5例，其他1例。觀察組男10例，女10例，年齡21～54歲，平均（46.1±5.5）歲；致傷原因中肘關節恐怖三聯征7例，肱骨髁上骨折1例，橈骨頭骨折7例，尺骨鷹嘴骨折3例，其他2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

肘關節松解聯合單臂鉸鏈式外固定架術，具體如下：麻醉、鋪巾后，根據術前評估情況，內外側聯合入路進行松解，內側入路首先將尺神經游離保護，盡量將LUCL（內側副韌帶前束）、LUCL（外側尺副韌帶）等重要的韌帶結構得以保留，手術需要時將韌帶游離，進行徹底松解，切除所有影響關節活動的異位骨化、增生骨質、切除所有影響關節活動的攣縮的關節囊及其他軟組織，術中盡可能將肘關節的活動范圍恢復到正常，如骨折愈合取出內固定物，松解后修復部分游離的側副韌帶，必要時以縫合鉚釘修復內外側副韌帶及伸屈肌腱止點。尺神經根據情況置于原位或進行前移。觀察組：徹底松解肘關節后，被動屈伸活動滿意后，安裝單臂鉸鏈式外固定架，具體如下：C型臂X線機透視下肘關節的肱骨小頭和滑車輪廓呈同心圓，于圓心近側10 mm垂直植入克氏針，肱骨外側三角肌止點下方置入外固定支架螺釘，尺骨中部和近端1/3處分別置入支架螺釘，然后通過T型支架連接肱骨和尺骨近端1/3處的支架螺釘，延長器和T型支架持續牽引肘關節。X線機透視肱尺關節間隙，較術前增加10～15 mm為宜，維持10～15 min后放松支架，可間隔5 min重復一次。第2天即開始行功能練習，具體如下：肘關節自主進行屈伸活動，可反復由最大伸直位過渡到最大屈曲位，每個動作堅持5～10 min；同時進行肌肉自主收縮鍛煉，早、中、晚3次，每次持續30～60 min。6～8周可拆除外固定架，必要時可給予吲哚美辛腸溶片鎮痛。對照組：術畢，完成包扎后，被動屈伸活動滿意后，視肘關節穩定情況及韌帶修復牢固情況行早期功能練習或短期制動后功能練習。

1.3觀察指標

對比分析兩組患者治療前后的肘關節功能評分（Mayo）[3]、肘關節優良比例及肘關節活動度的差異性。其中Mayo評分包括疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩定性（10分）、日?；顒樱?5分），無疼痛為45分、輕度疼痛為30分、中度疼痛為15分、重度疼痛為0分，運動弧在100°以上為20分、50～100°之間為15分、50°以下為5分，穩定為10分、中度不穩為5分、重度不穩為0分，梳頭、吃飯、個人衛生、穿襯衣、穿鞋均為5分。最高100分，肘關節優良比例評價標準[4]，優：90分及以上；良：75～89分；中：60～74分；差：不足60分。

1.4統計學處理

應用SPSS15.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較應用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，組間比較應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術前及術后Mayo評分情況比較

術后，兩組患者均獲8～13個月的隨訪，平均（11.2±2.1）個月。40例患者肘關節均松解充分，且無固定失敗。術前兩組患者的Mayo評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的Mayo評分均明顯升高，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；且觀察組比對照組升高更明顯，差異有高度統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組術前及術后Mayo評分情況比較（±s，分）

表1　兩組術前及術后Mayo評分情況比較（±s，分）

對照組觀察組t值　P值20 20 52.4±5.5 51.2±6.3 0.527 0.436 69.3±4.2 81.9±5.6 2.615 0.017 3.747 4.185 ＜0.01 ＜0.01組別　n　　術前　　術后6個月　t值　P

2.2兩組術前及術后肘關節優良比例比較

術前對照組肘關節功能優0例，良0例，中9例（45%），差11例（55%），優良率為0；觀察組優0例，良0例，中6例（30%），差14例（70%），優良率為0；兩組優良率比較差異無統計學意義。術后，對照組肘關節功能優7例（35%），良10例（50%），中2例（10%），差1例（5%），優良率為85%；觀察組優12例（60%），良6例（30%），中1例（5%），差1例（5%），優良率為90%；觀察組優良率顯著高于對照組。

2.3兩組術前及術后肘關節活動范圍比較

術前兩組患者的肘關節活動范圍比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的肘關節活動范圍均明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組比對照組增加更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組術前及術后肘關節活動范圍比較（±s，°）

表2　兩組術前及術后肘關節活動范圍比較（±s，°）

對照組觀察組t值P值20 20 37.5±4.9 38.6±5.2 0.964 0.337 62.2±12.4 97.8±15.6 3.812 ＜0.05 1.559 2.642 0.038 0.026組別　n　　術前　　術后6個月　t值　P值

3　討論

肘關節在上肢的主要功能是通過調整手和軀干間的距離及位置以利于雙手功能的發揮。肘關節參與的前臂旋轉功能在其中起重要作用，如擰瓶蓋、換燈泡、擦洗后背等。肘關節參與前臂旋轉活動的主要關節是近端尺橈關節，是前臂旋轉的重要組成部分[5]。對于創傷后肘關節僵硬上肢功能和前臂旋轉角度的相關分析表明，前臂旋轉受限獨立地影響患者的上肢功能。創傷后肘關節僵硬的發生率為1.6%～5.3%[6]。其主要發生機制為：創傷后，關節內滲出、出血，為緩解疼痛，患者肘關節長期被動處于屈曲位（屈曲位時，關節囊的容量最大），肘關節囊增生變厚，甚至攣縮，韌帶攣縮，異位骨化，嚴重影響患者肘關節屈伸[7-8]。松解術是創傷性肘關節僵硬的主要術式。松解術后，受肌肉力量及疼痛、關節穩定性等因素的影響，患者往往無法進行系統化、科學化的功能訓練，繼而極易引起軟組織攣縮及異位骨化，患者術后遠期療效往往不甚理想[9-11]。由此可見，松解術后早期、充分的功能鍛煉對促進患者康復至關重要[12]。本文對照組采用單純松解術，觀察組采用松解術聯合單臂鉸鏈式外固定架，現分析如下:

肘關節屬鉸鏈式關節，主要進行屈伸運動，這一解剖特點為肘關節鉸鏈式外固定提供了理論支持。安裝支架時，應確保外固定架旋轉中心與肘關節旋轉中心重合，這樣可使肘關節達到同心性復位，穩定性更佳[13-14]。此外，外固定支架可通過牽拉增大關節間隙，繼而減輕關節囊、側副韌帶等軟組織的攣縮并有效規避骨質碰撞對活動的干擾，可有效增加患者肘關節活動范圍[15-16]，如患者側副韌帶修復，重建，無外固定架早期活動可引起韌帶松弛韌帶修復失敗，往往需要早期固定后才可進行功能練習，而帶有外固定架可早期進行功能練習，同時保護側副韌帶，更利于韌帶愈合及功能恢復[17]。手術的關鍵是確定肘關節的旋轉中心點，在C型臂X線機透視下擺出肘關節純側位，此時肱骨小頭、滑車和滑車間溝3個圓心為同一個點，以此為旋轉中心點，在此處置入3.0（直徑2 mm）克氏針，將外固定支架的中心孔套入克氏針上，安裝鉸鏈外固定支架，沿支架夾塊的釘道在肱骨側橈神經溝上下植入外固定架2枚外固定架針，在尺骨中上段置入2枚外固定針，安裝外固定架。支架安裝牢固后，調整鉸鏈處牽張螺絲將關節間隙拉開[18-19]。

與鉸鏈式外固定相比，石膏固定具有以下優點[20-21]：①價格低廉，取材方便；②無創，可有效減低血管及神經損傷風險。但也具有其難以規避的缺點：無法在保護側副韌帶維持關節穩定性的前提下早期功能練習，導致恢復效果不佳。在功能鍛煉中，外固定支架（鉸鏈式）可幫助患者保護側副韌帶維持關節穩定性，打破肌肉力量不足的束縛，強制性增加患者關節活動范圍，對強化固定及鍛煉效果具有重要意義。

本研究通過近1年的術后隨訪結果顯示，觀察組肘關節功能評分顯著高于對照組，從術前（51.2±6.3）分，升至術后（81.9±5.6）分；肘關節術后功能優良率顯著高于對照組，術后高達90%；肘關節活動范圍亦明顯高于對照組，從術前（38.6±5.2）°，升至術后（97.8± 15.6）°；與何勁等[22]研究結果一致。本研究以較長時間隨訪觀察，從功能和運動幅度兩方面對比，采用松解術聯合單臂鉸鏈式治療肘關節僵硬臨床效果更佳，鉸鏈外支架對于內外側副韌帶同時松解的患者的后期功能鍛煉更有優勢，可防止后期的橈側和尺側副韌帶的松弛，值得臨床推廣應用。

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Clinical analysis of operation releasing combined with unilateral hinged external fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness

ZHENG Guangchao1XU Haiping1LIU Huisong1LIU Zhenxin1DONG Ping1YUE Bing1LIU Shenghe2
1.Department of Orthopedics，the Affiliated Hospital of School of Medicine of Ningbo University，Ningbo315211,China;
2.Department of Orthopedics，Shanghai No.6 People's Hospital,Shanghai 200233,China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of operation releasing combined with unilateral hinged external fixation or releasing combined with common plaster fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness.Methods A total of 40 consecutives suitable for the experiment from January 2012 to January 2014，were randomly divided into the control group（n=20）and the experiment group（n=20），the patients in control group received releasing combined with common plaster fixation and the patients in experiment group received releasing combined with unilateral hinged external fixation，then the clinical effects were compared.Results The mean follow-up time was（11.2±2.1）months.The Mayo score，the excellent rate of joint and activity in the two groups were all better than before and they in the experiment group were all significantly more improvements than control group（P<0.05）.Conclusion The operation releasing combined with unilateral hinged external fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness could be better effect than common plaster fixation.

[Key words]Elbow;Releasing;Unilateral hinged external fixation;Stiffness

[中圖分類號]R68

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0068-04

[基金項目]浙江省寧波市第二批科技項目（2015A610306）

收稿日期：（2015-03-12）