CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟腫瘤穿刺術中的應用研究

李杰　李宇　王先國　張山燕　周遠山東省泰安市腫瘤防治院化療二科，山東泰安　271000

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CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟腫瘤穿刺術中的應用研究

李杰李宇王先國張山燕周遠
山東省泰安市腫瘤防治院化療二科，山東泰安271000

[摘要]目的探討CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟腫瘤穿刺中的應用。方法選取泰安市腫瘤防治院于2009年1月～2013年7月收治的經CT檢查發現肝內占位需明確病理診斷的患者80例，采用數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組各40例，觀察組采用CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置引導穿刺，對照組采用傳統的CT引導下徒手穿刺，比較兩組的觀察成功率、手術時間、CT掃描次數、取材陽性率、穿刺術后的并發癥。結果觀察組一次穿刺成功率為100.0%，對照組為85.0%；觀察組取材陽性率為97.5%，對照組為80.0%，觀察組手術時間為（21．2±1．2）min，對照組為（37．3±2．1）min，觀察組CT掃描次數（3．0±0．6）次，對照組為（8．2±2．1）次，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后出發生率為2.5%，術后未發生感染，對照組術后出血發生率為10.0%，術后感染發生率2.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟穿刺的應用中操作簡單、省時省力、一次穿刺成功率高、取材陽性率高，可減少穿刺損傷，減輕患者痛苦和X線受量，術后并發癥少，值得臨床推廣。

[關鍵詞]三維立體；CT引導；穿刺定位裝置；肝穿刺

肝臟腫瘤是臨床常見的腫瘤，多為原發性肝癌。原發性肝癌（primary live cancer，PLC）在明確診斷時大多已失去手術機會，預后差，生存期短[1]。目前原發性肝癌首選治療方式為手術治療[2]，能早期切除的患者僅占30%，因此原發性肝癌的早期診斷有重要意義[3]。早期病理診斷較困難，多數患者需要肝穿刺術。為了提高穿刺成功率，及早病理診斷，我科研制了“CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置”，獲得國家專利，并應用于肝臟穿刺40例，與CT引導徒手穿刺40例進行對比，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

1.1.1入組標準選取泰安市腫瘤防治院于2009年1月～2013年7月收治的經CT檢查發現肝內占位、懷疑為原發性肝癌、需明確病理診斷的患者80例。其中男72例，女8例，平均年齡（53.0±1.3）歲，腫瘤最小直徑＞1.0 cm。應用數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組各40例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。兩組患者心電圖、血凝、血小板無異常，無感染、無嚴重的基礎疾病。

表1　兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.1.2排除標準血凝異常、有嚴重出血傾向的患者；感染患者WBC＞10×109/L。Child-Pugh分級＞3級，ECOG評分＞2分的患者。

1.2設備

采用我科自行研制的三維立體CT全身精確引導穿刺定位裝置，飛利浦16排高速螺旋CT。

1.3方法

兩組患者穿刺手術前常規行血常規、肝腎功、血凝測定、心電圖檢查。患者依據肝內腫瘤位置選擇合適體位臥于CT檢查床上。指導患者呼吸動度，進行自然吸氣末屏氣幅度訓練，常規皮膚放置方格定位紙，常規掃描后，根據定位紙和CT光標確定穿刺點，CT屏幕設定穿刺路徑，計算冠狀面和矢狀面的穿刺角度。觀察組放置穿刺定位裝置，常規消毒皮膚，局部麻醉后，在定位裝置設定穿刺角度及穿刺深度進行穿刺。對照組在徒手狀態根據設定進行穿刺。穿刺后人員撤離設備旁，進行驗證掃描，成功的進行取材，不成功的再次穿刺。穿刺結束用3M貼膜包扎5 min后行CT掃描，觀察出血等并發癥。

1.4觀察指標

①成功率：行CT驗證掃描，針尖位于肝內腫瘤相對位置。②手術時間：整個穿刺術完成的時間。③CT掃描次數：手術過程CT掃描的總次數。④取材陽性率：取得組織經過病理檢查為瘤體組織為取材陽性，未取得瘤體組織的為陰性。活檢病理診斷為惡性腫瘤的即可診斷為腫瘤，未見惡性腫瘤時則結合癌性標志物磁共振成像、增強CT和血管造影術。臨床隨訪觀察半年即可確診，有需要時可再進行活檢[4]。⑤觀察兩組穿刺手術的并發癥，主要包括：出血、術后感染、術后發熱、白細胞數目升高。

1.5統計學處理

使用SPSS17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組各項觀察指標比較

觀察組40例全部一次穿刺成功，成功率為100.0%，對照組34例一次穿刺成功，成功率為85.0%，差異有統計學意義（χ2=4.505，P=0.034<0.05）。觀察組取材陽性率為97.5%，對照組取材陽性率為80.0%，差異有統計學意義（P=0.034<0.05）。觀察組手術時間為（21.2± 1.2）min，對照組為（37.3±2.1）min，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組CT掃描次數（3.0±0.6）次，對照組為（8.2±2.1）次，觀察組CT掃描次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組各項觀察指標比較[n（%）]

2.2兩組并發癥情況比較

觀察組術后1例少量出血，發生率為2.5%；術后未發生感染。對照組術后出血4例，發生率10.0%；皆為少量出血。術后感染2例，發生率2.5%。觀察組術后并發癥的發生率低于對照組，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。出血病例常規止血處理，感染患者應用抗生素3 d皆痊愈。見表3。

表3　兩組并發癥情況比較[n（%）]

3　討論

3.1三維立體全身穿刺定位裝置在CT設備引導下用于肝臟穿刺的特點和優勢

原發性肝癌是嚴重威脅人民群眾健康的惡性腫瘤，具有進展快、生存期短、預后差的特點，手術治療為原發性肝癌的首選。但多數腫瘤發現時已是中晚期，難以行手術治療，所以早期診斷在原發性肝癌中的地位愈加重要[5]。由于化療放療等姑息治療需要提供病理診斷資料，肝穿刺活檢為手術切除外最可靠的明確病理檢查的方法[6]。

近幾年來隨著臨床上廣泛應用CT定位引導下肝穿刺技術[7]，多數早期原發性肝癌得已明確診斷，但絕大多數采用的手術方式仍為徒手穿刺[8]。要求手術醫師有豐富的經驗憑感覺進行，沒有參照，很難一次成功，往往需要進行第二次甚至第三次穿刺。多條針道增加了患者的痛苦，增加了出血的風險，增加了CT掃描次數，增加了患者的X線受量，且費時費力[9]。對醫師操作水平的要求較高，準確性低，雖然經過技術改進，一次性穿刺成功率低[10]。有報道指出經皮穿刺有種植轉移性癌的風險，但因其在小塊腫瘤的診斷明顯高于其他影像手段，具有越來越不可替代的作用[11]。多次穿刺腫瘤針道種植轉移的機會增加，該方法減少了穿刺次數，減少了針道轉移的機會。

CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置為我科獨立研發，是獨立于其他設備的固定式框架結構裝置，各種廠家型號的CT設備均可適用。設備獨立于CT設備外，不影響CT成像。其結構在肝臟穿刺中有如下優勢：（1）可以以0°～180°的角度范圍在橫斷面進行自由調節。（2）穿刺針通過已經被固定位置及角度的穿刺套管進行穿刺操作，僅需按照CT定位深度，依據穿刺套管外的刻度均勻用力刺入即可，偏移誤差小。對手術者的技術要求不高，減少了手術過程中的不必要的移動造成的穿刺針對肝臟被膜、肝實質的劃傷，造成出血。（3）穿刺引導套管有多種內徑規格，可使用于目前市面上各種穿刺針，方便醫師進行選擇。（4）裝置的橫桿設置有水平儀，可以確保穿刺角度與CT引導角度一致，減少誤差，增加了一次性穿刺成功的幾率。CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置在肝穿刺的初步使用過程中一次性穿刺成功率及誤差率達到預期設計，并發癥的發生率低，省時省力，術后感染率低。

3.2影響及提高CT引導穿刺定位裝置肝臟穿刺準確性的因素

多種因素可影響肝臟穿刺準確性，呼吸運動是其中之一，據文獻報道，呼吸動度產生的誤差可達到1～3 cm[12]。要求患者配合控制呼吸，可顯著提高一次性穿刺的成功率[13]。使用本裝置進行肝穿刺前，要求患者進行屏氣訓練[14]，要求患者在平靜呼吸呼氣末，保持屏氣狀態，進行穿刺操作，多能一次穿刺既能成功，減少穿刺次數，減少出血及術后感染機會[15]。減少因呼吸動度造成肝臟位置移動，造成穿刺針劃傷肝被膜引起出血的可能，穿刺次數減少同樣減少了種植行轉移的機會。

體表穿刺點的選擇同樣對肝穿刺的準確率產生影響。體表定位點的設定一是避開肋骨，二是避開重要臟器和血管，在第一次掃描得到圖像后在屏幕上進行設定，然后對應皮膚的定位紙和CT光標在皮膚上選定，并用黑色記號筆做“十”字標記。用于標記的線條盡可能細，盡可能使穿刺點的范圍做到最小。患者穿刺中體位移動、局部皮膚松弛、過度肥胖等均對穿刺點的選取產生影響。穿刺過程中應囑患者盡量保持一定體位，減少不必要的活動，穿刺點皮膚松弛或肥胖可適量繃緊皮膚選取相對固定的穿刺點，提高穿刺精度。

觀察組在三維立體全身穿刺定位裝置配合CT精確引導進行，在一次穿刺成功率、取材陽性率、手術時間及CT掃描次數方面明顯優于傳統的徒手穿刺。原因在于本裝置穩定性高，角度固定，在穿刺過程中移動范圍小，穿刺手術簡單，省時省力，減少反復驗證給患者帶來的不必要的X線受量。穿刺精度高的同時取材飽滿，提高了病理診斷率。觀察組術后并發癥的發生率低于對照組，但兩組間差異無統計學意義，考慮可能與樣本量較少加之無菌操作嚴格、穿刺精細有關，在以后的穿刺過程中應繼續統計得出準確結果。

綜上，CT精確引導三維立體全身穿刺定位裝置在肝臟穿刺術中表現出操作簡單、省時省力、一次穿刺成功率高、取材陽性率高等特點，減少了穿刺損傷，減輕了患者痛苦和X線受量，術后并發癥少，值得臨床推廣。

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·骨科醫學·

Application of CT-guided precise three-dimensional body puncture positioning device in the liver tumor biopsy

LI JieLI YuWANG XianguoZHANG ShanyanZHOU Yuan
Deaprtment ofⅡChemotherapy，Tai'an City Tumour Prevention and Treatment Hospital in Shandong Province,Tai'an 271000,China

[Abstract]Objective To investigate the application of CT-guided precise three-dimensional body puncture positioning device in the liver tumor biopsy.Methods Eighty cases of patients who were found hepatic space-occupying lesionsby by CT examination and demanded for definite pathological diagnosis from January 2009 to July 2013 at Tai'an city tumour prevention and treatment hospital,were chosen and randomly divided into the observation group and the control group by numeric table,with 40 cases in each group.The observation group received CT-guided precise three-dimensional body puncture positioning device for biopsy,and the control group received the traditional free-hand CT-guided puncture.The success rate,operation time,CT scan times,positive rate of sampling and puncture complications were observed.Results The one-time puncture success rate in the observation group was 100.0%,and that in the control group was 85.0%.The positive rate of sampling in the observation group was 97.5%,and that in the control group was 80.0%.The operation time in the observation group was(21.2±1.2)min,and that in the control group was(37.3±2.1)min. The CT scan times in the observation group were(3.0±0.6)times,and those in the control group were(8.2±2.1)times. The differences between the two groups were statistically significant(P<0.05).In the observation group,the postoperative bleeding rate was 2.5%and postoperative infection did not occur.In the control group,the postoperative bleeding rate was 10.0%and the postoperative infection rate was 2.5%.The differences between the two groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusion CT-guided precise three-dimensional body puncture positioning device in the liver tumor biopsy has simple operation,can save time and effort,reduce the puncture injuries and X-ray dose,and alleviate the suffering of patients,with high one-time puncture success rate and high positive rate of sampling and fewer complications.So,it is worthy of clinical promotion.

[Key words]Three-dimensional;CT-guided;Puncture positioning device;Liver biopsy

[中圖分類號]R814.2；R730.49

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0065-03

[基金項目]山東省泰安市科技發展計劃（201340629）

收稿日期：（2015-12-21）