影響左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻外科治療預后因素分析

張錫忠　劉法英　張夕成.山東省濰坊市中醫(yī)院胃腸外科，山東濰坊　604；.山東省濰坊市坊子區(qū)黃旗堡衛(wèi)生院，山東濰坊　68

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影響左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻外科治療預后因素分析

張錫忠1劉法英2張夕成2
1.山東省濰坊市中醫(yī)院胃腸外科，山東濰坊261041；2.山東省濰坊市坊子區(qū)黃旗堡衛(wèi)生院，山東濰坊262118

[摘要]目的分析影響左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻外科治療預后因素。方法回顧性分析左半結腸癌合并急性腸梗阻患者114例的臨床資料，所有患者均行急診手術治療，分析預后影響因素。結果單因素分析結果顯示，腫瘤病理類型、臨床分期、術后是否化療、手術方式是影響患者預后的相關因素（P＜0.05）。多因素分析結果顯示手術方式是影響患者生存率的主要因素，根治性手術治療的患者生存率更高。結論左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻應根據患者情況積極行Ⅰ期根治性手術治療。

[關鍵詞]左半結腸癌；急性腸梗阻；外科治療；預后因素

結腸癌易并發(fā)急性腸梗阻，梗阻后導致閉袢性腸袢形成，腸道內壓力持續(xù)增加，因此臨床上理應急癥治療。目前右半結腸癌導致的急性腸梗阻主要行手術治療，并且療效也得到臨床上的廣泛認同。但左半結腸癌合并急性腸梗阻后，因腸壁血運差，并且急診手術術前腸道準備不足等，均可導致術后吻合口瘺的發(fā)生，具有較高的并發(fā)癥和死亡率[1，2]。本研究回顧性分析114例左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻并行急診手術治療患者的臨床資料，探討影響患者預后的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年1月～2013年12月在我院急診手術治療的左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者114例的臨床資料。所有患者均有完全或者不完整腸梗阻的表現(xiàn)，包括腹脹腹痛，肛門停止排氣排便等。其中男72例，女42例，年齡33～79歲。其中乙狀結腸48例，左半橫結腸以及脾曲50例，降結腸16例。患者出現(xiàn)梗阻到入院治療時間5～12 h。患者急診立位平片結果顯示所有患者均有典型的低位腸梗阻表現(xiàn)。B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)腫塊60例，纖維結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫塊54例。臨床分期：B期28例，C期70例，D期16例。

1.2治療方法

所有患者禁食，胃腸減壓，抗生素治療，梗阻加重或者經保守治療后無緩解而給予急診手術治療。86例行根治性手術，其中48例行一期吻合，38例患者行Hartmann手術。28例采用姑息性手術治療，其中8例患者單純給予造瘺治療，2例患者采用短路手術，18例患者采用姑息性切除吻合術治療。78例患者術后予氟尿嘧啶（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020959）聯(lián)合奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20050962）化療方案。

1.3研究內容

統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生率，記錄隨訪1年、3年、5年累積生存率，并分析患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分化情況、臨床分期、梗阻到手術時間、術后是否化療、手術方式等與患者累積生存率的關系。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，多因素分析采用COX風險模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪結果等情況

術后患者8例發(fā)生切口感染，6例肺部感染，2例發(fā)生吻合口瘺，2例切口裂開，2例發(fā)生尿路感染。患者術后隨訪1年、3年、5年累積生存率分別為94.7%（108/114）、73.7%（84/114）、43.9%（50/114）。

2.2預后影響因素單因素分析

單因素分析結果顯示，腫瘤病理類型、臨床分期、術后是否化療、手術方式是影響患者預后的相關因素（P＜0.05）。見表1。

表1　預后影響因素單因素分析

2.3多因素分析

手術方式是影響患者生存率的主要因素，根治性的患者生存率更高。見表2。

表2　影響患者預后多因素分析

3　討論

左半結腸腸腔較細，腸內糞便由于水分被吸收變得干硬。左半結腸癌多數為浸潤型，常引起環(huán)狀狹窄，故左半結腸癌的臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻。腫塊體積較小，既少潰破出血，又無毒素吸收，故罕見貧血、消瘦、惡液質等現(xiàn)象，也不易捫及腫塊。結腸癌并發(fā)腸梗阻后根據特征主要分為急性、亞急性，完全、不完全性，間歇性、進行性等。患者的臨床表現(xiàn)主要與梗阻部位病變性質以及范圍有關，主要有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，腹部平片可見階梯狀的液平面，鋇餐可發(fā)現(xiàn)梗阻部位，但是對于完全性梗阻的患者，禁行鋇餐檢查[3，4]。腹痛是主要的表現(xiàn)，但是患者腹痛性質和程度會出現(xiàn)顯著差異，通常患者主要表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，后期可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，疼痛主要位于中下腹，也可全腹。腹脹表現(xiàn)與梗阻的部位、程度、回盲瓣功能健全與否均有關系[5，6]。完全腸梗阻患者可出現(xiàn)肛門排氣排便停止，但是部分患者因梗阻遠端結腸的持續(xù)排空可暫時掩蓋腸梗阻。內窺鏡檢查對確診腸梗阻具有重要的意義。

結腸癌并發(fā)腸梗阻明確診斷后應及時給予手術治療解除梗阻，同時盡可能根治性切除癌腫，但是急診手術存在一定的風險[7，8]。結腸癌多以老年人為主，患者免疫力下降，重要臟器功能下降，合并癥多，對手術的耐受性差[9，10]。左半結腸癌并發(fā)腸梗阻時，因左半結腸的腸壁較薄，血供、膠原代謝相對較差，容易發(fā)生吻合口瘺，隨著技術的發(fā)展，Ⅰ期根治術后吻合口瘺的發(fā)生率有了顯著下降，在本研究中有1例患者發(fā)生吻合口瘺；結腸內細菌濃度較高，而急診手術因術前準備不夠充分，容易受到細菌感染，本組患者4例發(fā)生切口感染。但是分期手術在首次手術時會增加腫瘤細胞擴散的幾率，增加患者的經濟負擔，延誤手術時機，降低患者根治機會，預后較差，因此目前臨床上多主張Ⅰ期行根治性手術[11，12]。尤其是左半結腸癌并梗阻患者，應盡可能地行Ⅰ期切除并吻合，手術中規(guī)范切除左半結腸，以保證根治腫瘤。本次研究結果也顯示，行根治性手術的患者1年、3年、5年生存率均顯著高于姑息性手術的患者，而多因素分析結果也顯示，手術方式是影響患者預后的重要因素。但是臨床工作中，對于全身狀況較差的患者，術前未能規(guī)范腸道準備的患者，腸壁血運較差的患者，腸道內大量糞便潴留的患者應考慮給予姑息性手術。

本次研究納入的114例患者術后隨訪1年、3年、5年累積生存率分別為94.7%（108/114）、73.7%（84/ 114）、43.9%（50/114）。可見總體上患者術后1年的生存率顯著較高，3年累積生存率有顯著下降，5年的生存率低于50%。而114例患者中86例行根治性手術，28例行姑息性手術，姑息性手術患者3年累積生存率降為0，說明姑息性手術患者的長期生存率較差。因此臨床上應綜合考慮患者情況，對于能夠耐受Ⅰ期根治性手術的患者應盡量選擇Ⅰ期根治性手術治療，以改善患者的預后。在本次研究中，患者的性別、年齡、腫瘤的位置對患者預后的影響相對較小。單因素分析顯示腫瘤病理類型情況與預后具有相關性，管狀腺癌的患者總體上術后1、3、5年累積生存率最高，而黏液腺癌、印戒細胞癌、乳頭狀癌術后3年、5年累積生存率均較低。黏液腺癌是指腫瘤中大于50%以上的成分為細胞外黏液，印戒細胞癌中的印戒細胞是指一種含有大量黏液的癌細胞，由于細胞中充滿黏液，將細胞核擠向細胞的一側，使其外形酷似一枚戒指，由這種細胞構成的癌（占>50%）即印戒細胞癌。黏液腺癌和印戒細胞癌屬于低分化腺癌，預后相對較差。臨床分期越高的患者預后越差，本次研究中，臨床分期D期的患者3年累積生存率就降為0。術后化療的患者術后累積生存率更高。

綜上所述，結腸癌并發(fā)急性腸梗阻應根據患者情況積極行Ⅰ期根治性手術治療，以改善患者累積生存率[13-15]。結腸癌患者大多為老齡患者，術后容易并發(fā)肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥，本次研究中也有6例患者發(fā)生肺部感染，2例發(fā)生泌尿系感染。因此在臨床工作中，術后應給予常規(guī)吸氧，定時翻身拍背，鼓勵患者深呼吸，必要時給予霧化吸入，減少肺部感染幾率。

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Prognostic factors analysis of acute obstruction of surgical treatment for left colon cancer

ZHANG Xizhong1LIU Faying2ZHANG Xicheng2
1.Gastrointestinal Surgery,Weifang City TCM Hospital in Shandong Province,Weifang261041，China;
2.Weifang Fangzi District Huangqibao Hospital in Shandong Province,Weifang262118,China

[Abstract]Objective To analyze prognostic factors on acute obstruction of surgical treatment for left colon cancer. Methods Clincal data fo 114 cases with left colon cancer were respectively analyzed.All patients underwent emergency surgery.Prognostic factors were analyzed.Results Univariate analysis showed that,tumor types,clinical stage,whether postoperative chemotherapy,surgical approach were related factors affecting prognosis（P＜0.05）.Multivariate analysis showed that surgical approach was main related factor affecting prognosis,and higher survival rates of patients with radical surgery.Conclusion Acute obstruction of left colon cancer should be activelyⅠline of radical surgery based on the patient's condition.

[Key words]Left colon cancer;Acute obstruction;Surgical treatment;Prognostic factors

[中圖分類號]R735．34；R656．9

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0034-03

收稿日期：（2015-04-23）