胱抑素C水平對心臟生化標志物的影響

李艾紅　匡金石　胡飛躍　羅燕舞湖南省婁底市第一人民醫院檢驗科，湖南婁底　417009

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胱抑素C水平對心臟生化標志物的影響

李艾紅匡金石胡飛躍羅燕舞
湖南省婁底市第一人民醫院檢驗科，湖南婁底417009

[摘要]目的評估胱抑素C對心臟生化標志物的影響。方法收集2014年7～12月313例住院患者，分別據胱抑素C（CysC）和估算的腎小球濾過率（estimated GFR，eGFR）水平進行分組，采用化學發光法測N末端B型利鈉肽原(NT-ProBNP)、肌鈣蛋白I（TnI），采用速率法測磷酸肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌紅蛋白（MYO?）。結果①據CysC分組，NT-ProBNP（t=6.26，P＜0.01）、MYO（t=7.43，P＜0.01），CK-MB（t= 2.02，P=0.04），各組間具有統計學差異；但TnI（t=1.81，P=0.063）、CK（t=1.40，P=0.10），LDH（t=1.69，P=0.11）無統計學意義。ROC分析結果：增加年齡因素后，NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）、MYO（AUC=0.756 vs Az= 0.5，P＜0.001），結果具有統計學意義；②據eGFRCysc+Gre分組，NT-ProBNP（F=12.02，P＜0.01）和MYO（F=12.47，P＜0.01）具有顯著性差異，而其他幾項標志物差異并不明顯。結論CysC對NT-ProBNP及MYO具有明顯影響，而對TnI等標志物沒有明顯影響。

[關鍵詞]胱抑素C；生化標志物；腎功能；腎小球濾過率

腦鈉肽（Natriuretic）、肌鈣蛋白（Troponin I，TnT）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme MBmass，CK-MB）是臨床已達成共識的用于診斷心臟疾病的重要生化標志物，是目前臨床診斷急性冠脈綜合征（ACS）的重要依據，但由于其受不同疾病等諸多因素的影響[1]，確立合適的判斷界值也正日益受到臨床的重視。而胱抑素C（Cystatin C，CysC）是臨床實驗室檢查腎功能敏感且可靠的指標，與腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）密切相關。同時，其也是慢性心力衰竭的風險因素[2-4]。本文通過調查住院人群的相關心臟生化標志物的檢查結果，對CysC與心臟各生化標志物之間的關系進行比較分析，旨在探討CysC對各項生化標志物所產生的影響，將有益于合理解釋或應用各項生化標志物對ACS的實驗室診斷。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用檢驗科LIS系統，收集2014年7～12月份于我院住院且年齡＞36周歲的患者，選擇其中2718例檢測CysC的標本。所選取患者中有313例檢測CysC的同時，也檢測心臟生化標志物，其中男178例，平均年齡（66.2±11.3）歲；女135例，平均年齡（67.2±12.8）歲。所有標本均空腹抽血，各項指標為當日檢測結果。

1.2試劑與儀器

CysC采用膠乳免疫法，磷酸肌酸激酶（Kinase activity，CK）、CK-MB、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）采用速率法，試劑、質控品及校準品來自北京九強。儀器為日立7180全自動生化分析儀。N末端B型利鈉肽原（N terminal B type natriuretic peptide，NT－ProBNP）、肌鈣蛋白I采用化學發光法，試劑、質控品及校準品來源于深圳新產業生物醫學工程股份有限公司，儀器為深圳新產業公司Maglumi 2000plus全自動免疫分析儀。

1.3研究方法

①據CysC分組，參照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）標準，將CysC參考值定為（0.59～1.03）mg/L，按此標準將所調查人群分為正常組和異常組，即CysC水平≥1.03 mg/L為異常組，反之為正常組。測定心臟標志物的總計313例中，正常組172例，年齡（64.0±12.5）歲；異常組141例，年齡（69.2±11.2）歲，兩組年齡基本一致。②以eGFR（estimated GFR）評估患者GFR，據eGFRCysc+Gre分組，按照中國eGFR課題協作組開發的方程eGFRCysc+Gre=169×Scr-0.608×CysC-0.63×Age-0.157×（0．83 if female）進行計算，標準參照2014年美國糖尿病協會（ADA）與美國腎臟病基金會（NKF）達成共識的分期原則。按照此原則分為三組：第Ⅰ組為腎功能正常組147例，即GFR＞90 mL/（min·1.73 m2）；第Ⅱ組為GFR輕度降低伴腎臟損害組97例，即60 mL/ （min·1.73 m2）≤GFR≤90 mL/（min·1.73 m2）；第Ⅲ組為腎功能損害組69例，即GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.4統計學處理

2　結果

2.1六種心臟生化標志物CysC分組的結果比較

2.1.1根據CysC分組各組間心臟生化標志物結果比較根據CysC水平將所測人群分為正常和異常兩組，六種心臟生化標志物通過對數（Lg）轉換，CK-MB、CK、TnI為方差齊性采用兩獨立樣品t檢驗，NTProBNP、MYO、LDH為方差不齊性采用校正t檢驗，各心臟生化標志物通過對數轉換的結果見表1。

表1　CysC分組各組心臟生化標志物結果比較（±s）

表1　CysC分組各組心臟生化標志物結果比較（±s）

CysC正常組CysC增高組t值P 172 141 2.22±0.47 2.64±0.67 6.26 ＜0.01 1.76±0.47 1.87±0.52 1.81 0.063 1.91±0.61 2.01±0.67 1.40 0.10 1.05±0.25 1.11±0.27 2.02 0.04 1.68±0.23 1.95±0.35 7.43 ＜0.01 2.05±0.77 2.20±0.79 1.69 0.11組別　n　NT-ProBNP（pg/mL）　TnI（pg/mL）　CK（U/L）　CK-MB（U/L）　MYO（ng/dL）　LDH（U/L）

2.1.2NT-proBNP、MYO ROC曲線分析據CysC水平分組，正常組記為0，異常組記為1。考慮到年齡、性別因素對NT-proBNP的影響[5，6]，對NT-proBNP與年齡、性別三因素采用二分類Logistic回歸并建立新參數，結果表明性別不屬于影響因素，未進入方程中。即年齡對NT-proBNP有影響。以年齡和NT-proBNP所得新參數、MYO作ROC曲線圖，增加年齡因素后NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）、MYO（AUC= 0.756 vs Az=0.5，P＜0.001），結果具有統計學意義；但CK-MB（AUC=0.545 vs Az=0.5，P=0.191），結果無統計學意義。見圖1。

圖1　NT-proBNP、CK-MB、MYO對CysC異常的預測

2.1.3NT-proBNP、MYO ROC曲線下面積比較采用MEDCALC 11.4統計學軟件包，NT-proBNP與MYO 的AUC比較（0.707 vs 0.756，z=1.256，P=0.209），結果無統計學意義。

2.2六種主要心肌標志物的聚類分析

對NT-ProBNP、TnI、CK、CK-MB、MYO、LDH六種心肌標志物采用類連鎖法進行聚類分析，結果表明：NT-ProBNP被劃歸于單獨一類，在五種心肌標志物中屬于獨立風險因素。見圖2。

圖2　六種心肌標志物的聚類分析樹狀圖

2.3據eGFRCysC+Gre分組結果比較

考慮到年齡和性別因素的影響，以年齡和性別作為協變量，對三組心臟生化標志物各項指標分別行多因素協方差分析。結果見表2。

表2　據eGFRCysC+Gre分組各組間心臟生化標志物結果比較[M（QR）]（95%CI）

3　討論

胱抑素C（CysC）是一種小分子蛋白質（l3 kD），由機體所有有核細胞產生，產生率恒定。循環血液中胱抑素C幾乎僅經腎小球過濾而被清除，是反映腎小球濾過率變化的理想內源性標志物。作為腎小球濾過率的標志物，CysC的敏感性和特異性均優于血清肌酐[7]。基于患者腎功能減退對血壓和冠狀動脈損害所起著的重要作用[6]，首先按CysC水平分成正常和異常兩組，以評估CysC與心臟生化標志物的關系。結果表明：兩組中NT-ProBNP（t=6.26，P＜0.01），MYO（t=7.43，P＜0.01），CK-MB（t=2.02，P=0.04），差異具有統計學意義。而CK （t=1.40，P=0.10），TnI（t=1.81，P=0.063），LDH（t=1.69，P=0.11），差異無統計學意義。然后，再據上述結果，我們對受CysC影響的NT-ProBNP、MYO、GK-MB三種標志物，通過ROC對CysC是否異常進行預測，結果表明：NT-ProBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）和MYO（AUC=0.756 vs Az=0.5，P＜0.001），預測具有統計學意義。但CK-MB（AUC=0.545 vs Az=0.5，P=0.191）無統計學意義。NT-proBNP與MYO的AUC比較（0.707 vs 0.756，z=1.256，P=0.209），結果無統計學意義，說明在六種心臟生化標志物中，只有NT-proBNP與MYO對CysC異常具有預測意義，且兩者具有同等影響價值。

大鼠實驗表明氧化造成的心肌損傷可導致大鼠心肌細胞同時分泌ANP和CysC[9]，ANP和BNP同屬于利鈉肽家族，具有較強的利鈉、利尿、舒張血管、抑制細胞增殖和心肌纖維化、抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統（AAS）等作用。因此，我們認為，本文中NT-ProBNP與CysC所存在的關聯可能與心肌細胞的氧化有一定的關系，MYO水平升高抑或與之有關。

Tn（I和T）因心肌受損而產生，被認為是檢出心肌損傷、ACS危險分層以及診斷急性心肌梗死（MI）的首選標志物[1]。而BNP則因心室擴張而分泌，是穩定性和不穩定性冠心病重要的獨立預后因素。NT-ProBNP在慢性心力衰竭（CHF）患者中，其預后判斷價值通常優于其他的生物標記物[6，8]。我們對臨床常用的六種心臟生化標志物進行聚類分析，結果亦表明：與TnI、CK、CK-MB、MYO、LDH五種心肌標志物相比，NT-ProBNP被劃成單獨一類，屬于獨立風險因素（圖1）。由此表明：NT-ProBNP與TnI在診斷ACS時不可能總是平行的，NT-ProBNP主要受心肌細胞拉伸影響，TnI對心肌細胞損傷敏感，兩者聯合應用是目前臨床診斷ACS最有價值的組合。但由于BNP主要由腎臟排泄，故腎功能受損者對BNP應用于冠脈綜合癥的診斷受到一定的限制，對腎功能不全的患者診斷臨界值提高至200 pg/mL[6]已成共識。為進一步探討腎功能損害對心臟生化標志物的影響，我們同時考慮到肌酐與CysC可能存在著協同作用，故采用中國eGFR課題協作組開發的方程計算出eGFRCysC+Gre。然后，再據eGFRCysC+Gre將患者分成三組。經調整年齡和性別因素后，多因素協方差分析結果表明，NT-ProBNP（F=12.02，P＜0.01）和MYO（F=12.47，P＜0.01）具有顯著性差異，而其他幾項標志物差異并不明顯。按eGFRCysC+Gre分組與按CysC分組，各項心臟生化標志物的分析結論基本一致（表2）。據eGFRCysC+Gre分組，在我們的調查中即使調整了性別和年齡因素后，NT-ProBNP受腎功能損害影響仍非常明顯，并隨腎功能損害程度的加重而顯著增加，尤其按照eGFRCysC+Gre分組，當eGFRCysC+Gre＜60 mL/ （min·1.73 m2）時，其中位數達929.67 pg/mL，是正常組的8.8倍（929.67/105.69），MYO是正常組的2.34倍（92.8/39.6），即腎功能損害對NT-ProBNP更為明顯。

Damman等[10]調查表明，心腎綜合征患者腎功能惡化是死亡的強烈風險因素。鑒于腎功能不全患者CysC或eGFRCysC+Gre與心肌張力存在關聯，即對生化標志物有明顯影響[3，11.12，13]，同時，由于心肌病、高血壓等因素又將加劇患者腎功能損害[14，15]及BNP所起的重構作用[16]，導致臨床醫師在診斷ACS時會產生疑惑。因此，我們認為當患者出現腎功能損害時，尤其是采用NT-ProBNP或MYO對ACS進行鑒別診斷，或據其判斷患者的預后，應根據其損害的不同程度提高診斷的臨界值或設定不同的臨界值是必要的。

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Effects of the serum levels of cystatin C with cardiac biochemical markers

LI AihongKUANG JinshiHU FeiyueLUO Yanwu
Department of Laboratory,the First People's Hospital of Loudi in Hunan Procvince,Loudi417009,China

[Abstract]Objectve To evaluate the significance of the serum levels of cystatin C with cardiac biochemical markers. Methods A total of 313 cases of hospitalized patients from July to December 2014 they were respectively according to cystatin C(CysC)levels and estimated glomerular filtration rate(eGFR)divided into two and three groups.The serum concentrations of N terminal B type natriuretic peptide(NT-ProBNP)and cardiac troponin I(TnI)were measured by chemiluminescence kit;CK,CK-MB,LDH And MYO were detected by kinetic method.Results①The concentrations of serum NT-ProBNP（t=6.26,P＜0.01）,CK-MB（t=2.02,P=0.04）and MYO（t=7.43,P＜0.01）in the patients with CysC≥1.03 mg/L were higher than those in the normal group.Furthermore,no statistically significant difference were observed on Tn I（t=1.81,P=0.063）,CK（t=1.40,P=0.10）and LDH（t=1.69,P=0.11）.After adjustment for age,the area under the receiver-operating characteristic(ROC)curve of NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5,P＜0.001）and MYO （AUC=0.756 vs Az=0.5,P＜0.001）levels reached significant difference.②Univariate analysis showed NT-ProBNP（F= 12.02,P＜0.01）and MYO（F=12.47,P＜0.01）were significantly difference among the three group on eGFR class.There showed no obvious changes in the other markers.Conclusion Cys C levels have a significant effect on NT-ProBNP and MYO,but have no significant effect on the other Cardiac markers.

[Key words]Cystatin C;Biochemical markers;Renal function;Glomerular filtration rate

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）04-0008-04

收稿日期：（2015-12-09）