精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的用藥措施與建議
——以常見心臟病的用藥分析為例

陳敏云南昆鋼醫(yī)院，云南昆明　650302

?

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的用藥措施與建議
——以常見心臟病的用藥分析為例

陳敏
云南昆鋼醫(yī)院，云南昆明650302

［摘要］目的為促進(jìn)醫(yī)學(xué)基層服務(wù)的發(fā)展，該文主要研究了醫(yī)學(xué)中常見心臟病的用藥常見的效果與用藥技巧。方法在該文的研究過程中主要采用了樣本研究法和數(shù)據(jù)分析法，旨在通過醫(yī)院選取的具體的案例分析在臨床上常見心臟病的用藥問題。結(jié)果通過研究發(fā)現(xiàn)在目前的基層的醫(yī)療中，采用常見心臟病的用藥施行是具有一定的局限性的。結(jié)論控制心衰主要用利尿藥、血管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物，主要用來減少肺血管阻力、血液粘稠度和血容量。其中以四種藥物聯(lián)合應(yīng)用為主，占53.7%，由多到少依次為：硝酸酯類+抗血小板+他汀類+β受體阻滯劑，硝酸酯類+抗血小板+鈣通道阻滯劑+他汀類。研究常見心臟病的用藥，對(duì)于心臟病的治療具有很好的臨床推廣價(jià)值，能為各種心臟病的有效藥物治療提供依據(jù)。

［關(guān)鍵字］精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；常見心臟病；用藥分析

近年來，由于藥學(xué)服務(wù)管理質(zhì)量不足、醫(yī)藥行業(yè)服務(wù)不科學(xué)等原因，藥學(xué)服務(wù)管理方面仍然存在著一些漏洞。因此，如何根據(jù)社會(huì)發(fā)展和人民的需要，調(diào)整藥學(xué)服務(wù)，發(fā)展現(xiàn)代的管理模式，是當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)發(fā)展關(guān)注的重要節(jié)點(diǎn)，在滿足人民需求方面，顯得尤為必要。心臟病是對(duì)心臟疾病的統(tǒng)稱，是一類比較常見的循環(huán)系統(tǒng)疾病。根據(jù)病因的不同，心臟病可以分為先天性心臟病和后天性心臟病。先天性心臟病（Congenital heart disease，CHD）是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形，是小兒最常見的心臟病。后天性心臟病是出生后心臟受到外來或機(jī)體內(nèi)在因素作用而導(dǎo)致的心臟疾病，常見的有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病等。患者接受藥物治療后，面臨的一個(gè)重要問題就是用藥安全問題。由于用藥會(huì)在治療過程中，一定程度上對(duì)身體組織造成一些損害，這就容易造成藥物治療后，該文研究目的就在于盡可能避免由于用藥治療對(duì)病患身體損傷造成的影響。

1　各類型心臟病的分布

先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病以及其他。

2　各類型心臟病的用藥情況

先天性心臟病患者常規(guī)用藥為洋地黃類、利尿劑和血管擴(kuò)張藥3類聯(lián)用。18例先天性心臟病患者均有常規(guī)用藥，如若出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，即在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用其他針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的藥物（如前列環(huán)素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑等）。見表1。

表1　18例先天性心臟病患者用藥情況

3　常用藥的藥理分析

目前，常見心臟病的藥物主要有：①洋地黃類藥物：一定劑量可以增加心肌收縮能力；②利尿劑：主要適用于急性心力衰竭伴肺水腫，能減少腎臟對(duì)鈉和水的重吸收減少心臟負(fù)擔(dān)；③血管擴(kuò)張劑：主要機(jī)制是減輕心臟的負(fù)荷。這3種藥物在上述幾種心臟病的治療中均有使用，但也是心臟病常用藥物。下面就對(duì)最常用的3種心臟病藥物進(jìn)行分析。

3.1洋地黃類藥物

3.1.1洋地黃類藥物的藥理作用及適應(yīng)證洋地黃類藥物應(yīng)用于心血管疾病治療已有200年歷史，但對(duì)其使用價(jià)值及安全性的評(píng)價(jià)一直存在爭(zhēng)議。洋地黃還可以興奮迷走神經(jīng)，能抵消部分交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生的不利影響，但作用較弱，不能與β受體阻滯劑的作用相提并論，不能取而代之。使用洋地黃的適應(yīng)證主要為心力衰竭，尤其是當(dāng)舒張期容積明顯增大的慢性充血性心力衰竭，并伴有心房顫動(dòng)時(shí)，使用洋地黃能很好地對(duì)癥治療。

3.1.2洋地黃類藥物的用藥劑量及不良反應(yīng)地高辛為口服片劑，0.25 mg/片，中度心力衰竭患者1次/d，1片/次，輕度和重度患者在此基礎(chǔ)上根據(jù)病情適量減少或增加。年紀(jì)較大或者腎功能不全的患者應(yīng)該適當(dāng)減量，以免因藥物不耐受導(dǎo)致的洋地黃中毒。對(duì)于洋地黃的使用應(yīng)該嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，盡量避免其他促進(jìn)洋地黃中毒的因素。鉀鹽無效或禁忌時(shí)，根據(jù)具體情況，可選用苯妥英鈉、利多可因、心得安等。

3.2利尿劑

利尿劑在利尿的同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致鉀離子及其他電解質(zhì)的排出，因此主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥和代謝紊亂。通常利尿劑使用時(shí)都是小劑量，因?yàn)榇髣┝繒r(shí)更易發(fā)生低鉀血癥和代謝紊亂。高效利尿劑以呋塞米為例，口服用20 mg，2～4 h達(dá)高峰，對(duì)重度慢性心力衰竭患者用量可增至100 mg 2次/d。中效利尿劑以氫氯噻嗪為例，用于輕度心力衰竭首選藥，開始25 mg1次/d，逐漸加量；病情較嚴(yán)重的患者應(yīng)該適當(dāng)加量，為防止不良反應(yīng)應(yīng)該分次服用，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽以防低鉀血癥，待水腫消失后，應(yīng)以最小劑量（25 mg，隔日1次）無限期使用。低效利尿藥：螺內(nèi)酯一般用20 mg，3次/d；氨苯蝶啶利尿作用不強(qiáng)，常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50～100 mg，2次/d。

3.3血管擴(kuò)張劑

3.3.1血管擴(kuò)張劑的藥理作用及適應(yīng)證血管擴(kuò)張劑是能直接擴(kuò)張小血管平滑肌或通過作用于腎上腺素能受體而舒張周圍血管的藥物，能有效緩解患者心臟負(fù)荷、恢復(fù)心臟功能、增強(qiáng)心肌活力。根據(jù)擴(kuò)張血管的種類不同，常分為擴(kuò)張小動(dòng)脈藥、小靜脈擴(kuò)張劑和同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈藥。擴(kuò)張小動(dòng)脈藥：如酚妥拉明、肼苯噠嗪、硝苯吡啶，可以擴(kuò)張全身小動(dòng)脈，降低外周阻力，明顯降低左室后負(fù)荷。擴(kuò)張小靜脈，可使回心血量迅速減少，血液回到靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺瘀血，從而改善左心衰竭的癥狀。

3.3.2血管擴(kuò)張劑的用藥劑量及不良反應(yīng)擴(kuò)張小動(dòng)脈藥：如酚妥拉明，口服25～100 mg/次，4～6次/d；肌注或靜注：5 mg/次，1～2次/d；靜滴：5 mg/次，以0.3 mg/min速度

滴注。不良反應(yīng)主要為消化道癥狀如腹痛、腹瀉、嘔吐及加重潰瘍病等。靜脈給藥可引起體位性低血壓、心動(dòng)過速、心律失常和心絞痛，需緩慢注射或滴注。胃炎、潰瘍病、冠心病患者慎用。

小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油0.3～0.6 mg舌下含化，2 min內(nèi)起效，持續(xù)15～30 min，可重復(fù)使用，方便快捷，重癥患者可用靜脈滴注，從小劑量開始，維持量50～100 μg/min。硝酸異山梨酯（消心痛），2.5～5 mg舌下含化每2 h 1次，臨床上對(duì)慢性心衰應(yīng)用更多的是口服制劑，10～20 mg 3～4次/d，緩釋劑型可減少每日用藥次數(shù)。使用小靜脈擴(kuò)張劑，主要的不良反應(yīng)是因血管擴(kuò)張引起的頭痛，還可能由于血液回到靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過速，偶見血壓明顯降低、心動(dòng)過緩和心絞痛加重。

3.4藥物的聯(lián)合應(yīng)用

在治療各類心臟病時(shí)，并不只是一種藥物的應(yīng)用，而是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，各種藥物作用機(jī)制不同，根據(jù)不同的心臟病類型，應(yīng)針對(duì)不同的病情，分別選用合適的和合理的組合，可以使藥物治療達(dá)到最佳效果。通常上述4種藥物可以聯(lián)合使用。值得注意的是，保鉀利尿劑可降低洋地黃清除率20%～30%，洋地黃與其合用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血洋地黃水平。

4　結(jié)語

常見心臟病的藥物主要有洋地黃類、利尿劑、血管擴(kuò)張藥等，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該努力提升自我水平，對(duì)不同的患者進(jìn)行不同的藥物選擇，合理搭配，聯(lián)合應(yīng)用，這樣才能達(dá)到最好的臨床效果。

［參考文獻(xiàn)］

［1］申國(guó)璋，沈向前.先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓治療的研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2006（4）：495-498.

［2］郭麗泉.40例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭臨床治療分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012（18）：3940-3941.

［3］劉濤，李論，郭張強(qiáng).芪藶強(qiáng)心膠囊輔治慢性肺源性心臟病合并冠心病心力衰竭療效觀察［J］.疑難病雜志，2013（2）：85-87.

［4］Goo HW.State-of-the-art CT imaging techniques for congenital heart disease［J］.Korean J Radiol，2010，11（1）：4-18.

Precision Medical Measures and Suggestions——With Common Heart Disease Drug use Analysis as an Example

CHEN Min
Yunnan kunming steel hospital，Kunming，Yunnan Province，650302 China

［Abstract］Objective In order to promote the development of grassroots medical services，this article mainly studies the medicine common heart disease and the effect of the drug use common medical skills.Methods In the process of the research of this paper mainly adopts the sampling method and data analysis，selection of the specific case analysis aims to hospital in common heart disease clinical medication problem.Results Through the study found that in the present of grassroots medical，use common heart disease is the implementation of drug has certain limitations.Conclusion The main control heart failure with a diuretic，and positive inotropic drug vasodilators，mainly used to reduce pulmonary vascular resistance，blood viscosity and blood volume.Among them is given priority to with four drugs in combination with the application，accounted for 53.7%，from more to less in the order﹕nitrate + antiplatelet + statin + beta blockers，nitrates

［Key words］Precision medicine；Common heart disease；Analysis of drug use

［中圖分類號(hào)］R96

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）03（a）-0022-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.07.022

［作者簡(jiǎn)介］陳敏（1978.11-），女，云南安寧人，本科，主管藥師，研究方向：藥學(xué)。

收稿日期：（2015-12-10）