腹瀉

吳鐘琪

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腹瀉

吳鐘琪

【摘要】文章主要介紹腹瀉的概念、分類、常見病因、鑒別診斷以及處理原則。

【關(guān)鍵詞】腹瀉；病因；鑒別診斷；處理原則

1　腹瀉的概念及分類

1.1概念 腹瀉主要指糞便所含的水分增加，常伴有大便的次數(shù)增加。正常人排便1次/d，但排便3次/周至排便3次/d，排便量平均在200 g/d，糞便的含水量在60%～80%均屬于正常范圍。因為正常人排便量的變化范圍較大，因此給腹瀉下一個確切的定義很難。當糞便稀薄（含水量＞85%），排便次數(shù)增加（＞3次/d），排便量增加（＞200 g/d），臨床上可視為腹瀉。

1.2分類 根據(jù)病史長短可分為急性腹瀉和慢性腹瀉：病史＜3周者，為急性腹瀉；≥3周者，為慢性腹瀉。急性腹瀉多由腸道感染、食物中毒等病因所致，一般根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)，病原學(xué)檢查，不難診斷。慢性腹瀉的病因復(fù)雜，在臨床上確診往往比較困難。

2　常見原因

腹瀉是消化系統(tǒng)的常見臨床表現(xiàn)，也可以是消化道以外疾病的一種癥狀，引起腹瀉的病因比較復(fù)雜，常見的病因見表1。

3　鑒別診斷

較常見的腹瀉，以病史、體格檢查為基礎(chǔ)，并結(jié)合相關(guān)實驗室檢查和輔助檢查，一般都能夠得到確診。無條件地區(qū)，對高度懷疑且存在有效治療方法的疾病，如急性腸炎、細菌性痢疾、阿米巴腸病、腸結(jié)核等疾病，可進行診斷性治療。

3.1病史的詢問

3.1.1一般情況 年齡、性別；有無接觸史、服藥史、手術(shù)史、家族史、既往有無類似病史；起病情況、病情變化過程及患病時間長短。

表1　引起腹瀉的病因

3.1.2排便情況 次數(shù)、時間、誘發(fā)因素：①排便次數(shù)多，常見于急性炎癥、腸道內(nèi)分泌細胞瘤等；②便次多、排便量少、黏液膿血便常提示結(jié)腸的慢性炎癥或腫瘤等；③腸易激綜合征病人常在起床后排便，一般在晨起或餐后排1～2次便；④腹瀉與便秘交替多見于腸結(jié)核、腸易激綜合征、糖尿病自主神經(jīng)病變，也可見于結(jié)腸憩室炎或結(jié)腸癌；⑤如果禁食某類食物后腹瀉停止，提示腹瀉與該食物過敏有關(guān)；⑥小腸性腹瀉，糞便為稀爛液體便；⑦吸收不良綜合征時，酸臭糊狀便見于糖吸收不良、有油滴糊狀便見于脂肪吸收不良、惡臭大便見于蛋白質(zhì)吸收不良。

3.2腹瀉以外的癥狀和體征

3.2.1腹痛和腹部腫塊 腹痛突出常見于炎癥性腹瀉。小腸病變，腹痛和壓痛位于臍周和右下腹；結(jié)腸病變，疼痛常位于左下腹；直腸病變，常有里急后重。腹部腫塊常是腫瘤（肛門指診可發(fā)現(xiàn)50%的直腸癌）或炎癥性病變。腫塊位置常為病變腸段位置。

3.2.2其他癥狀和體征 肝脾腫大、肛周膿腫和瘺管、發(fā)熱、貧血、消瘦、關(guān)節(jié)炎、皮疹等腸外表現(xiàn)對鑒別診斷有幫助（需注意腹外疾患引起的腹瀉）。

4　實驗室及相關(guān)輔助檢查

4.1血常規(guī)和生化檢查 可了解有無貧血、白細胞增多、糖尿病、尿毒癥、酸堿平衡失常及電解質(zhì)紊亂等。

4.2糞便檢查 便常規(guī)：可觀察便的一般性狀及有無紅白細胞、原蟲、蟲卵、脂肪滴、便潛血等（顯微鏡下）。便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，對感染性腹瀉的診斷十分重要。

4.3X線或鋇灌腸檢查 可觀察全胃腸道的功能狀態(tài)及有無器質(zhì)性疾病。對于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸道腫瘤及某些引起吸收不良綜合征的小腸疾病的診斷很有幫助。

4.4纖維結(jié)腸鏡檢查 結(jié)合黏膜活檢多可確診結(jié)腸病變。

4.5其他 腸道吸收功能檢測、小腸黏膜活檢、血漿激素和介質(zhì)的測定、B超、CT檢查、ERCP等對腹瀉診斷和鑒別診斷均有幫助。

5　處理原則

腹瀉是疾病的癥狀，其根本治療為病因治療。較嚴重時應(yīng)結(jié)合支持、對癥治療。

5.1保持內(nèi)環(huán)境平衡 糾正病人因腹瀉所致的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，補充機體所需營養(yǎng)。一般采用生理鹽水、5%～10%葡萄糖溶液、復(fù)方氯化鈉溶液，營養(yǎng)狀態(tài)較差者可予復(fù)合氨基酸和白蛋白等。

5.2止瀉藥的使用 應(yīng)首先針對病因治療，不要盲目給止瀉劑。必要時短期內(nèi)使用止瀉藥，可減輕病人痛苦及減少因嚴重腹瀉所致的機體水電解質(zhì)紊亂等癥狀的發(fā)生。常用于功能性腹瀉病人（以對癥治療為主）。常用止瀉藥有：次碳酸鉍、思密達（輕癥病人，用量據(jù)病人腹瀉次數(shù)、大便性狀調(diào)整）、苯乙哌啶（腹瀉癥狀明顯者，1～2片/次，2～4次/d，因其加強中樞抑制作用，勿與巴比妥類藥物合用）和洛哌丁胺（更安全、有效、作用持久，首次劑量4 mg，調(diào)整劑量至大便次數(shù)減至1～2次/d，最大量為8 mg/d）。

5.3抗膽堿能藥 伴有痙攣性腹痛的患者可酌情使用。用法：654-2 10 mg肌內(nèi)注射；阿托品1 mg肌肉注射；可與安定等鎮(zhèn)靜藥合用。

6　轉(zhuǎn)診指征

①腹瀉次數(shù)頻繁、量多，有電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，經(jīng)充分補液、止瀉藥、抗菌素等治療后癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快等生命指征變化者；②腹瀉伴血便、黏液膿血便者；③腹瀉伴腹部疼痛、包塊者；④腹瀉伴腸外表現(xiàn)，如肝脾大、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)炎、皮疹等。

7　病例

【病史】 男性，32歲。昨晚食用生毛蚶后，自覺腹部不適，陣發(fā)性絞痛，腹部疼痛后出現(xiàn)腹瀉，為稀水樣便，量較大，未見膿血。腹瀉后腹痛可短暫好轉(zhuǎn)，幾分鐘后，腹痛、腹瀉再次出現(xiàn)。

【查體】 體溫38℃，呼吸略促，口唇干燥。心肺聽診無明顯異常。腹部平坦，柔軟。全腹壓痛，左下腹部壓痛明顯，腹部未觸及包塊。

【分析】 病人既往健康。該病人的發(fā)病與進食生毛蚶關(guān)系密切，同時有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，診斷急性腸炎可能性大，應(yīng)行血、便常規(guī)檢查。無條件者，可口服或經(jīng)靜脈給予抗生素和補充液體。一般情況下，病人經(jīng)治療后幾小時內(nèi)癥狀既可得到緩解，如無緩解，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

【中圖分類號】R44

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）05-0041-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.022

收稿日期：（2016-03-19）