冠脈介入器材在閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥腔內成形術的應用研究

謝正 陳永吉 饒洋東 謝紹峰 朱恒青

冠脈介入器材在閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥腔內成形術的應用研究

謝正 陳永吉 饒洋東 謝紹峰 朱恒青

目的 探討心內科醫師使用冠脈介入治療的器械及冠脈介入治療的方法來行閉塞性外周動脈粥樣硬化的腔內治療，分析其近、遠期效果及安全性。方法 選取進行冠脈介入手術的15例患者，均病在下肢，共28條肢體，107支血管段，心內科醫師執行手術，局麻，據DSA顯示的病變血管的解剖特征，血管鈣化、扭曲及狹窄的程度，閉塞血管的形態來選用不同的冠脈介入器械，先用冠脈球囊擴張嚴重狹窄或閉塞的病變，再用合適的外周球囊擴張，14例患者72支血管段進行二次球囊擴張，10例患者在缺血區域注入0.1～0.2硝酸甘油改善血流灌注，57例聯合支架植入術，術后穿刺點壓迫止血，給予抗凝治療，積極調脂、降壓、控制血糖，術后為本組患者進行為期1年的隨訪，并對比治療前和治療后本組患者的踝肱指數（ABI）變化情況，以及治療后的并發癥發生率。結果 所有患者均獲得隨訪，治療前ABI（0.31±0.12），2周后（0.67±0.10），1個月后（0.62±0.05），3個月后（0.60±0.07），6個月后（0.56±0.05），12個月后（0.48±0.03），呈先上升后下降趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后出現穿刺點出血2例、假性動脈瘤形成1例、皮下淤血1例，發生率20.0%，治療后下肢無力、腫脹等癥狀有不同程度改善，步行能力增強。結論 冠脈介入器械幫助完成閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥腔內成形術，其臨床效果安全、有效，值得推廣。

周圍動脈粥樣硬化閉塞癥；腔內成形術；冠脈介入

周圍動脈粥樣硬化閉塞癥（peripheral arteriosclerosis obliterans,PASO）是指外周動脈內膜粥樣硬化病變引起的慢性動脈狹窄或閉塞性疾病，主要侵犯腹主動脈下端、股動脈等大中型動脈。PASO危害極大，是肺栓塞、腦栓塞等癥危險因素，常伴隨外周神經病變，影響下游肢體血供，影響患者運動功能[1]。PASO具體發病機制尚不清楚，可能與高脂血、微循環障礙、高尿酸血癥、外周血管條件等因素有關，藥物保守治療療效較差，對受累肢體的適時再血管化顯得尤其得要。目前，PASO再血管化的方法主要包括旁路手術和腔內治療，鑒于PASO患者多為老年人，手術耐受差、風險高，合并多種心血管危險因素，外周血管條件差，病變血管嚴重扭曲，腔內治療因其微創，對患者條件要求不高及可重復而廣泛應用于臨床，更適合老年患者[2]。但因外周血管腔內治療器材限制、血管專科醫師專業化程度仍參差不齊，血管腔內治療技術仍遠未得到普及，許多患者無法得到及時正確的治療。心內科醫師對動脈粥樣硬化病變有較豐富的處理經驗和較熟練的冠脈介入技術的操作基礎，且冠脈介入治療器械規格較多，適用于不同動脈病變，在PASO腔內治療中具有巨大的發展潛力。本研究首在探討心內科醫師使用冠脈介入治療的器械及冠脈介入治療的方法來行閉塞性外周動脈粥樣硬化的腔內治療，分析其近、遠期效果及安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2015年10月贛州市立醫院心血管內科收治并完成冠脈介入手術的15例患者，其中男10例、女5例，年齡63～74歲，平均（67.1±2.0）歲，吸煙

14例、合并心腦血管病15例、糖尿病8例，共28條肢體，其中

Rutherford 4級7例、5級20例、6級1例，均為下肢動脈病變，其中脛前動脈52支、脛后動脈40支、腓動脈15支。納入標準：（1）ESC外周血管疾病2012診治指南[3]，采用DSA確診；（2）有行血管腔內治療的指征，無禁忌證患者；（3）知情同意。排除標準：（1）對造影劑過敏；（2）資料不全；（3）未獲得隨訪；（4）有手術禁忌癥，如嚴重肝腎功能不全；（5）已有外周血管手術治療史；（6）其它原因引起的血管閉塞。

1.2 方法 所有患者均在介入科完成手術，心臟外科醫師執行。局麻，皮下注射低分子肝素鈣0.4 m，間隔12 h注射1次。依DSA顯示的病變血管的解剖特征，血管鈣化、扭曲及狹窄的程度，閉塞血管的形態來選用不同的冠脈介入器械，主要器械包括平行導絲、雙導絲導軌、擴張導管、球囊。所有患者均先用冠脈球囊擴張嚴重狹窄或閉塞的病變，再用合適的外周球囊擴張。逆行穿刺，置入合適（4-5 Fr）導管鞘，靜脈注射液肝素，導絲（0.09或0.018）導引冠脈球囊導管，通過狹窄閉塞段，充盈球囊，14例患者72支血管段進行二次球囊擴張，10例患者在缺血區域注入

0.1 ～0.2硝酸甘油改善血流灌注，57支血管段聯合支架植入術。術后穿刺點壓迫止血，皮下注射低分子肝素鈣抗凝，出院后口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d，持續用藥12個月以上，并積極調脂、降壓、控制血糖。術后第2周、3個月、6個月、12個月復查，第

6、12個月復查DSA，評價治療效果、統計遠期并發癥發生情況。

1.3 觀察指標 患者術后2周開始接受隨訪，隨訪時間設置為12個月。對比治療前、后本組患者的踝肱指數（ABI）情況，以及治療后的并發癥發生率。其中踝肱指數（ABI）是血管外科最常用、最簡單的一種檢查方法，通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。該指數的正常值為0.9～1.3，異常情況包括，數值低于0.8預示著患者為中度疾病，數值低于0.5預示著患者為重度疾病，即踝肱指數（ABI）數值與患者的血管健康狀況之間存在負相關關系。

1.4 統計學方法 WPS收集錄入數據資料，以SPSS 18.0軟件包處理，計量資料以“±s”表示，組內比較采用t檢驗，計數資料以“n（%）”表示，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術前患者的患肢影像學資料如圖1所示，患者下肢血管粥樣硬化、堵塞癥狀嚴重；圖2、圖3為1名患者治療前后患肢血管情況影像學資料。

圖1 術前患者患肢血管粥樣硬化示意圖

圖2 患者劉繼天治療前患肢血管影像學示意圖

圖3 患者劉繼天治療后患肢血管影像學示意圖

所有患者均獲得隨訪，2周后、1個月后、3個月后、6個月后、12個月后ABI高于治療前，12個月低于6個月、6個月低于3個月后、3個月后低于2周后，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 ABMI術前、術后變化（x±s）

術中，未見血管痙攣、急性腎功能衰竭、心肌梗死等并發癥，術后出現穿刺點出血2例，1例假性動脈瘤形成，1例皮下淤血，對癥治療，均痊愈。隨訪12個月，未見急性心血管事件、腦血管事件。介入治療后，下肢無力、腫脹等癥狀有不同程度改善，步行能力增強。

3 討論

PASO需及早再血管化，以改善下肢血流灌注，恢復神經營養，降低患肢運動功能，改善癥狀，提升患者生活質量。對于完全閉塞血管，保守治療療效往往差強人意，介入治療成為主要方法，血管腔內治療具有微創性，適應性更強，且隨著技術的進步、經驗的積累，腔內治療用于明顯優勢[4]。

本研究顯示，15例患者手術均獲得成功，未見血管痙攣嚴重并發癥，治療后ABI明顯上升，盡管自2周后開始逐步下降，但血管再通效果較理想。以心內科醫師應用冠脈介入器械幫助完成閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥腔內成形術要點：（1）圍術期需積極控制基礎疾病，患者多為老年人，本組患者多合并基礎疾病，以降低術中血栓脫落、血管痙攣、血管事件發生風險[5-6]；（2）介入治療需把握好時間，不應過分追求完美，以縮短麻醉時間，利于血流動力學穩定；（3）術后可能并發假性動脈瘤等并發癥，需及早鑒別發現，通過減少穿刺次數、合理縫合等方法預防并發癥；（4）術中精細操作是成功的關鍵，術中需選擇合適的動脈入路、合適的器材，合理應用肝素可有效預防遠端血栓形成，可二次擴張球囊，但禁止反復擴張，對于較長段閉塞，不應勉強手術[7]；（5）做好術后管理，腔內治療并非萬能，治標不治本，患者術后仍可能復發，需做好疾病管理；（6）術中需應用C臂機，需做好防護，據患者的實際需要，權衡利弊，做到安全合理地使用射線裝置[8]。

綜上所述，冠脈介入器械幫助完成閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥腔內成形術，其臨床效果安全、有效，值得推廣。

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[5] 陳韻岱.冠脈介入治療的基本器械選擇[J].中國醫療器械信息，2007，13(4):1-5.

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[7] 方志勇，向華，劉覺仕，等.腔內成形術治療下肢動脈硬化閉塞癥的技巧及臨床觀察[J].醫學與哲學，2014，35(11B):46-47.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.011

贛州市指導性科技計劃項目（贛科發計字[2013]166號）

江西 341000 贛州市立醫院心血管內科 （謝正 陳永吉 饒洋東謝紹峰 朱恒青）