腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿療效觀察分析

韓志軍

腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿療效觀察分析

韓志軍

目的 探討腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿療效觀察分析。方法 收集腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術的患者，根據不同的治療方式分為觀察組（接受腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術）和對照組（接受腎盂內硝酸銀灌注）。對比觀察組與對照組術后24小時疼痛評分、術后住院時間及切口滿意度、術后肺切口感染率。結果 （1）觀察組與對照組術后24h疼痛評分分別為（5.8±2.6）分、（4.2±1.5）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。（2）觀察組術后住院時間、切口滿意度、術后肺部切口感染率、術后復發率分別為（9.6±2.4）d、（7.4±1.2）分、5%、5%，對照組術后住院時間、切口滿意度、術后肺部切口感染率、術后復發率分別為（8.1±1.6）d、(9.2±0.6)分、0%、10%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 本次研究認為相對于腎盂內硝酸銀灌注治療乳糜尿，腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術優勢為手術后復發少，術后肺部切口感染率低，值得臨床推廣。

腹腔鏡；腎蒂淋巴管結扎術；乳糜尿

在我國乳糜尿的病因主要是因絲蟲病引起。絲蟲寄生于腹膜后淋巴管導致淋巴液向腎內逆流，從而導致乳糜尿的發生[1]。目前治療乳糜尿最有效的方法是腎蒂淋巴管結扎術，隨著腹腔鏡的發展，腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術基本已經取代腎盂內硝酸鹽灌注術成為治療乳糜尿的首選方法。為探討腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術與腎盂內硝酸銀灌注治療乳糜尿的療效差異，擬收集40例乳糜尿患者，以探討兩種治療方式的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月～2014年12月株洲市中心醫院腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術的患者，根據患者的治療方式分為觀察組（接受腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術）和對照組（接受腎盂內硝酸銀灌注）。觀察組男12例，女8例，年齡45～60歲，平均年齡（44.3±9.4）歲，平均體質量（53.6±12.5）kg。對照組男10例，女10例，年齡40～62歲，平均年齡（41.2±8.5）歲，平均體質量（50.2±11.6）kg。觀察組與對照組年齡、性別、體質量差異無統計學意義，具有較好的可比性。

1.2 研究方法

1.2.2 術前準備 所有患者手術前完善各項檢查，如血常規、生化、凝血功能、血型、X線、心電圖等。

1.2.2 手術方法

（1）觀察組。全麻后，健側臥位，取腋中線12肋下橫切口，鈍性分離組織，擴大腹膜后腔，置入氣囊5min后取出，然后置入單孔通道，通道連一橡膠手套，指套插入兩支Trocar，建立氣腹。置腹腔鏡及器械，顯露手術解剖標志。鈍性游離腎臟，分離輸尿管并切斷表面的淋巴管，暴露出腎門，結扎腎動脈、腎靜脈周圍的淋巴管，沿腎蒂血管上方向腎上極切斷所見淋巴管，將腎動靜脈、輸尿管上段完全游離達到完全“骨骼化”，置引流管，縫合切口[2]。

(2)對照組。沖洗膀胱，等沖洗液變清后插管至腎盂，先注入利多卡因，然后注入硝酸銀溶液(國藥準字H10960281，生產企業南昌立健藥業有限公司)，拔出導管。行患側腹股溝區淋巴結大隱靜脈吻合。取患側卵圓窩處縱形切口長6cm，暴露淋巴結，鈍性分離其表面，避免損傷近端及側支淋巴管，切除淋巴結尾端，有脂性淋巴液外溢。游離大隱靜脈主干并切斷，遠端結扎，近端與淋巴結行端2端吻合，吻合采用套入法，620無創傷尼龍線縫合6針，吻合前用10g/L肝素鹽水沖洗淋巴結斷面及大隱靜脈近端以防凝血，吻合后仔細檢查吻合部位有無漏血，術后患肢胎高30°。

1.3 評價方法 對比觀察組和對照組術后住院時間、切口滿意度、術后肺部切口感染率、術后復發率。

1.3.1 疼痛評分 采用VAS疼痛視覺模擬評分，分值0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。

1.3.2 切口滿意度 參考文獻標準[3]，切口滿意度分值0～10分，分值越高，切口滿意度越好。

1.4 統計學方法 將資料錄入SPSS19.0統計軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組手術情況比較 觀察組與對照組術后24h疼痛評分分別為（5.8±2.6）分、（4.2±1.5）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組的手術情況比較（x±s）

2.2 觀察組和對照組術后住院時間、切口滿意度、術后肺部切口感染率、術后復發率比較 觀察組術后住院時間、切口滿意度、術后肺部切口感染率、術后復發率分別為（9.6±2.4）d、（7.4±1.2）分、5%、5%，對照組術后住院時間、切口滿意度、術后肺部切口感染率、術后復發率分別為（8.1±1.6）d、(9.2±0.6)分、0%、10%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在我國經濟不發達的地區，乳糜尿發病率很高，班氏絲蟲感染后導致淋巴系統的動力學改變，破潰后進入集合系統出現乳糜尿[4]。雖然通過藥物口服或高能聚焦超聲等保守療法可以緩解癥狀，但是隨著病程的延長，會導致療效降低，甚至引起嚴重的并發癥。目前臨床治療乳糜尿方法有手術和保守治療。

3.1 保守治療 即腎盂沖洗法，硝酸銀有黏膜收斂作用，原理產生無菌炎癥反應，促進組織增生并纖維化。手術治療雖然破壞性大，但是優點十分明顯：對乳糜尿近期療效肯定，創傷小術中出血少，淋巴管結扎徹底，術后住院時間短，但缺點是仍有一定復發。還有學者提出硝酸銀腎盂沖洗術是傳統的治療方法，具有簡單、可重復沖洗的優點，硝酸銀有強收斂作用，可在腎盂內形成高壓。產生無菌性炎癥反應，使瘺管閉合。但是硝酸銀溶液不穩定，濃度配比不易，而且需要加壓沖洗，容易造成腎盂輸尿管過度灼傷。造成輸尿管狹窄和術后疼痛，且硝酸銀腎盂沖洗術遠期效果不理想，可能與后腹膜淋巴系統較高的壓力未解除有關，較大劑量硝酸銀使用后會造成間質性腎炎，也有報道硝酸銀作雙側腎盂沖洗出現嚴重毒性反應[5]。在沖洗時要注意以下幾點：（1）硝酸銀濃度以1%為宜。（2）灌注及滴注應用F5輸尿管，保證硝酸銀溶液迅速進入腎盂。（3）術后囑患者多飲水或輸液，須低脂飲食，臥床休息有利于瘺口閉合[6]。

3.2 手術治療 即腹腔鏡手術，腹腔鏡手術可以通過電視放大系統，清晰的顯示淋巴管，使得手術醫生對淋巴管的結扎更徹底。此外腹腔鏡還有以下優點：(1)腹腔空間寬廣；易于定位；(2)打開少許腎前脂肪囊，很容易清晰顯露腎蒂血管；不易誤傷周圍臟器；(3)雙側病變可同時處理；(4)腹腔有更大的吸收滲液能力；術后乳糜液很容易吸收[7]；（5）使用超聲刀可凝切淋巴管及結締組織，可有效閉合淋巴管[8]。

綜上所述，本次研究認為相對于腎盂內硝酸銀灌注治療乳糜尿，腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術優勢為術后復發少，手術創傷小，手術出血量少，術后恢復快，美觀度好，是治療乳糜尿的首選方式。

[1] 謝桐，凌桂明.乳糜尿發病的主要原理是淋巴系動力學的改變[J].中華泌尿外科雜志，2013，5（5）：257-258.

[2] 金億里，汪朔，周長春.后腹腔鏡與開放式腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效比較（附46例報告）[J].中國微創外科雜志，2011，11(11):995-997.

[3] 楊勇飛，梁朝朝，郝宗耀，等.開放與經腹膜后腹腔鏡行腎蒂淋巴管結扎術的療效評價[J].中國內鏡雜志，2013，13（9）：930-932.

[4] 祝黎潔，吳升，胡根祥，等.雙側腹股溝淋巴結與靜脈顯微吻合術治療乳糜尿療效觀察(附64例報告)[J].中國微循環，2012，5(4):435-436.

[5] 常巍，邢敦凱，程少華，等.腹股溝深淋巴管靜脈吻合術治療乳糜尿 49例遠期療效分析[J].武漢大學學報(醫學版)，2012，12(11):321-323.

[6] 孫迎憲，耿萬德，吳國富，等.髂外淋巴管與腹壁下靜脈吻合治療乳糜尿14例[J].中華顯微外科雜志，2013，1(4):128-129.

[7] 何志嵩，郭應祿．腎癌的診斷及鑒別診斷[J]．中華泌尿外科雜志，2011，21（6）：443-446.

[8] 張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡與開放手術行根治性腎切除術的效果比較（附33例報告）[J].中華泌尿外科雜志，2012，23（6）：97.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.29.020

湖南 421000 株洲市中心醫院 （韓志軍）