急性心肌梗死PCI術后合并心力衰竭的臨床觀察與護理

朱芳　鮑克娜

急性心肌梗死（AMI）是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一列特征性的心電圖改變。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），是指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。急性心肌梗死患者最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，為梗死后心肌收縮力明顯下降或不協(xié)調(diào)所致。急性心肌梗死合并心力衰竭患者，臨床表現(xiàn)各異，處理復雜，死亡率高。因此，認真細致的臨床觀察，積極處理急性心梗合并的心力衰竭，對患者具有重要意義，在挽救生命的同時，盡量降低心肌損傷程度。

1 資料與方法

1.1 資料

一般資料選取我科心內(nèi)CCU2015年12月—2015年12月收治的AMI合并心力衰竭患者38例，樣本中男性41例.女性17例；年齡62-94歲，平均年齡（78.2±7.2）歲；其中16例合并左心衰，11例合并右心衰.11例合并全心衰。在梗死部位上，前間壁、前壁、下壁分別為15、13、9，1例為其他。

1.2 方法

1.2.1 臥床休息第1周應絕對臥床體息，減少活動。保持病室安靜、舒適。減少人員探視，保證充足睡眠。做好相應生活護理，以后根據(jù)病情逐漸增加活動量。

1.2.2 術后護理

1）密切觀察病情變化，包括神志，言語，肢體活動及生命體征變化和局部穿刺口的情況，敷料有無滲血，若有滲血及時通知醫(yī)生更換敷料，定時檢測血壓，心率，血氧飽和度，密切觀察其動態(tài)變化，觀察注射部位皮膚，粘膜有無出血傾向；

2）術后替羅非班靜脈推注維持的護理：使用靜脈泵準確按照0.15ug/kg.min 靜脈注射，根據(jù)病人病情，有無血栓高風險情況以及支架的數(shù)量和支架長度等遵醫(yī)囑持續(xù)給藥24～72 小時不等，因其強效抗血小板功能，護士需密切觀察穿刺口情況，大小便，嘔吐物顏色，皮膚黏膜有無新出現(xiàn)的出血點及瘀斑，并注意生命體征變化，避免反復穿刺，減少出血機會，應用正壓留置針，靜脈穿刺后適當延長局部按壓時間3～5 分鐘以避免出血，術后定期復查血常規(guī)及凝血功能，注意有無血小板計數(shù)明顯下降及凝血時間有無顯著延長，及時向醫(yī)生匯報；

3）加強飲食管理：給予清淡易消化食物，進食含維生素高的食物，避免粗糙食物，應用緩瀉劑保持大便通常；告知患者及家屬掌握預防出血的誘因，指導患者避免用力擤鼻，勿挖鼻，用鹽水漱口，質(zhì)軟牙刷刷牙，教會患者自我監(jiān)測出血的征象，如牙齦，鼻腔，皮膚黏膜，大小便顏色，靜脈穿刺處有無瘀斑等；

4）做好心理護理：加強與患者溝通，當出現(xiàn)輕微出血時，及時安慰患者以緩解患者緊張，恐懼情緒，同時密切觀察出血情況。

1.2.3 輸液時的護理

1）觀察滴數(shù)，因根據(jù)患者年齡、病情及藥物性質(zhì)，合理控制補液的速度，一般藥物以30-40滴/min為宜；擴血管藥物宜使用微量泵泵入，控制輸液速度，注意輸液總量。密切巡回，保持靜脈通暢，準確記錄出入量。

2）觀察血壓由于個體差異的存在，有些患者對于擴血管藥物十分敏感，小劑量既可發(fā)生明顯反應。在使用過程中應持續(xù)監(jiān)測患者血壓的動態(tài)變化。

3）觀察洋地黃中毒如發(fā)現(xiàn)突然的心動過速或過緩；由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則；同時出現(xiàn)有P—R同期延長、偶發(fā)性室性早搏；在原有基礎上出現(xiàn)兩種以上心律失常，都應疑為洋地黃中毒，提示醫(yī)生減量或停藥。

1.2.4 心理護理患者的心理活動對疾病的轉(zhuǎn)歸起重要作用。AMI患者患病以后進入CCU室，無家屬陪伴。對環(huán)境生疏，疾病相關知識掌握不足.看見高技術設備，聽見各種儀器警報聲，使患者感到緊張不安、孤獨、恐懼和意識到疾病的嚴重性，原有的心理壓力加大，情緒波動大，對病情產(chǎn)生不利影響；急性心肌梗塞合并心力衰竭患者往往存在瀕死感，因此患者會出現(xiàn)嚴重的焦慮、緊張與恐懼的表現(xiàn)，護理人員需要觀察患者情緒的變化，根據(jù)其文化程度與心理狀態(tài)進行溝通，讓患者了解疾病的相關知識，緩解患者的不良心態(tài)，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。所以要求護士要主動介紹環(huán)境并要善于觀察患者的心理反應，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.2.5 吸氧護理吸氧是老年人AMI合并心衰治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度。減輕心臟等重要器官的氧需求。由鼻導管給氧，病情一般2-4L/rain，嚴重者4～6L/rain.甚至達6—8Umin；面罩給氧5-lOL/min。當心衰糾正后減慢氧氣流速給l～2L/rain持續(xù)低流量吸氧。

1.2.6 飲食護理該病患者因發(fā)病急、病情重.消化功能減低，所以第1w給予營養(yǎng)豐富、易消化、低鹽的流質(zhì)飲食，并少量多餐；隨病情好轉(zhuǎn)，于1w后改為半流質(zhì)或軟食，并適當進食蔬菜、水果；2w后逐漸增加飲食，但限制高脂肪、高膽固醇、高熱量及刺激性食物，禁煙酒；并嚴格控制食物中鈉鹽的攝人量.避免增加體液潴留，加重心臟負荷。飲食不當或過飽可成為本病的誘因，加重病情。甚至造成猝死。

1.2.7 排便護理患者由于止痛劑的使用，再加上長期臥床，使食欲減退、食量減少。胃腸蠕動減慢。而患者一般都不習慣臥床使用便盆.易引起排便困難和便秘。而用力排便是本病發(fā)生的誘因之一，所以我們囑患者進食蔬菜、水果及害有纖維素豐富的食物，按摩腹部促進腸蠕動。必要時遵囑給予藩瀉葉代茶飲，口服通便靈、開塞露射肛等措施。在患者排便時。協(xié)助患者將便盆放好后，囑患者不要用力過度，設專人守護，并嚴密觀察心電監(jiān)護。必要時舌下含服硝酸甘油0.5mg后再排便，以保證排便時安全。

2 結果

本組患者經(jīng)臨床治護措施后共4例病例死亡，死亡率為10.8%，其中1例在排便后引發(fā)心衰而致死，2例在進餐后死亡，1例突發(fā)猝死，護理期間有1例患者發(fā)生血壓過低的現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生，采取了相應措施，獲得了及時的糾正。

3 討論

急性心肌梗死PCI術后發(fā)生心衰，癥狀多不典型。患者典型癥狀缺如。本組中多數(shù)患者心衰出現(xiàn)在排便后、進餐后及夜問。故護士應保持高度警惕，加強巡視，一旦發(fā)現(xiàn)患者有憋氣、呼吸困難、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳血、心率加快、肺底濕羅音等心衰癥狀，應立即通知醫(yī)生，及時采取搶救措施。研究表明，持續(xù)的心動過速可誘發(fā)或加重心肌缺血，導致梗塞面積擴大、心絞痛發(fā)作、心律失常發(fā)生等，形成惡性循環(huán).使病情加重甚至猝死日。護理人員需要著重加強對患者的神志及生命體癥觀察。在臨床病情觀察、護理和搶救中，加強預見性意識，采取預見性護理措施，在搶救AMI合并心衰時，可起到降低死亡率，提高搶救成功率的重要作用。

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[責任編輯：楊玉潔]