右腋下小切口完成心臟手術

王東進

傳統的心臟外科開胸手術風險大，患者痛苦大，術后康復時間長，而且術后遺留比較明顯的手術切口疤痕，影響美觀。隨著心臟外科技術的發展，麻醉、體外循環和圍手術期監護等各個方面水平都在不斷提高，與心臟手術相關的死亡率和并發癥發生率逐年下降，患者對心臟手術的期望值也明顯增高。在保證手術安全和治療質量的前提下，為達到美觀、減少損傷、加快康復和減少醫療費用的目的，以小切口手術為主的微創心臟外科手術研究越來越受到重視。

近十余年來，心臟外科醫生不斷嘗試應用多種方式，力求在矯治心臟畸形的同時減少手術造成的創傷，縮短患者住院時間。例如胸骨下端小切口、胸骨旁小切口、左前外側切口、右前外側切口、胸腔鏡輔助外科治療、機器人手術等。但這些方法有的需經股動脈插管建立體外循環，可能損傷一側或雙側乳內動脈；有的需要增加一些非常規的心臟直視手術路徑，增加了手術難度；有的在術中需要使用胸腔鏡、機器人等昂貴器械，加重了患者的經濟負擔，影響了推廣和普及。

微創右腋下直小切口近年來應用于心臟外科手術，從最初簡單的房間隔缺損、室間隔缺損，逐漸過渡到后來的二尖瓣置換、主動脈瓣置換術以及復雜的雙瓣膜置換術、二尖瓣成形術、主動脈瓣成形術等多種心臟外科手術。

與傳統胸骨正中切口心臟手術相比，微創右腋下直小切口心臟手術對于減輕手術創傷和出血以及保持原有的胸廓支架、結構和外觀完整等方面具有很大優勢，并不增加手術死亡率和術后并發癥，切口長度較正中切口明顯縮短，更為隱蔽，美觀效果更好。

需要注意的是，右腋下小切口術野深，距心臟位置遠，需充分懸吊心包，使心臟位置變淺，可交替使用撐開器顯露術野。不過，右側胸腔內惡性腫瘤、右胸腔胸壁活動性結核、心功能Ⅳ級、重度肺動脈高壓、合并有心臟左側結構病變（左室流出道病變、肺動脈病變、動脈導管未閉等）是該手術的禁忌。但右側胸腔或心包粘連并不是微創右腋下小切口的禁忌。

與常規胸骨正中切口相比，右腋下直小切口技術在不影響手術療效的前提下，顯著減少了患者術后的引流量、ICU住院時間、呼吸機輔助時間，同時手術切口較為隱蔽，美容效果良好。另外，該技術不需要股動脈插管，可以避免遠期股動脈狹窄，尤其適用于兒童及青少年。有關該技術的研究結果發表在多個國際著名胸外科雜志上，并獲得2011年中華醫學會科技三等獎。