連續(xù)靜-靜脈血液過濾療法對老年腹內(nèi)高壓患者胃腸功能的影響

王光權(quán)　李　翠

(瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南　瓊?！?71400)

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連續(xù)靜-靜脈血液過濾療法對老年腹內(nèi)高壓患者胃腸功能的影響

王光權(quán)李翠

(瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南瓊海571400)

〔摘要〕目的探討連續(xù)靜-靜脈血液過濾療法(CVVH)對老年腹內(nèi)高壓(IAH)患者胃腸功能的影響。方法150例老年IAH患者隨機分為CVVH組與對照組，每組75例。對照組采用IAH的常規(guī)治療措施進行治療，CVVH組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CVVH。對比兩組患者治療0、24、72 h、7 d時的腹內(nèi)壓、平均動脈壓、腹腔灌注壓，并統(tǒng)計序貫臟器衰竭評估(SOFA)評分胃腸道障礙數(shù)目；隨訪2個月，記錄其生存率。結(jié)果經(jīng)過CVVH治療后7 d CVVH組在平均動脈壓無明顯變化(P>0.05)，腹內(nèi)壓顯著下降(P<0.01)，腹腔灌注壓明顯升高(P<0.05)，SOFA評分顯著減低(P<0.05)；與對照組相比，腹內(nèi)壓、腹腔灌注壓與SOFA評分均得以顯著改善。CVVH組患者胃腸功能障礙顯著低于對照組(P<0.01)，其中腸鳴音消失、腸道擴張改善較顯著。CVVH組患者的ICU住院時間與住院時間顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者30 d與60 d生存率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論采用CVVH治療老年IAH患者可以降低腹內(nèi)壓，提升腹腔灌注壓，改善胃腸功能供血，預防胃腸功能障礙，但對預后無顯著改善。

〔關(guān)鍵詞〕連續(xù)靜-靜脈血液過濾療法；腹內(nèi)高壓；胃腸功能

腹內(nèi)高壓(IAH)與腹腔間隙綜合征(ACS)已成為目前危重癥專家日益關(guān)注的問題〔1～3〕。在危重癥患者中的發(fā)生率為31%～59%，其危害不僅在于腹腔，還會影響機體內(nèi)的器官與系統(tǒng)〔4〕。IAH會使得胃腸道的灌注量降低，引發(fā)腸系膜缺血、腸黏膜酸中毒、腸道水腫和菌群異位等，進而導致胃腸功能障礙〔5〕。連續(xù)靜-靜脈血液過濾療法(CVVH)屬于連續(xù)血液凈化療法的一種，能夠清除細胞因子、緩解消化道水腫、降低IAH〔6〕。本研究觀察CVVH對IAH老年患者腹內(nèi)壓力與胃腸功能的功能變化，探討CVVH對IAH老年患者胃腸功能的影響。

1資料與方法

1.1研究對象2009年1月至2013年12月于我院進行治療的IAH老年患者150例，均符合世界腹腔間室綜合征協(xié)會(WSACS)所規(guī)定的標準〔7〕。排除：①入住ICU時間<72 h；②伴有慢性腎衰竭；③腹部手術(shù)72 h以內(nèi)；④伴有腹腔內(nèi)壓力測定禁忌證(如膀胱手術(shù)、骨盆骨折等)。按照隨機數(shù)字表法將患者分為CVVH組與對照組，每組75例。CVVH組男41例，女34例，平均年齡(71.2±6.4)歲，合并高血壓38例，合并糖尿病8例，腹內(nèi)壓(18.6±3.0)mmHg，機械通氣40例，序貫臟器衰竭評估(SOFA)評分(5.3±2.4)分；對照組男44例，女31例，平均年齡為(71.8±6.6)歲，合并高血壓34例，合并糖尿病11例，腹內(nèi)壓(19.8±2.9)mmHg，機械通氣49例，SOFA評分(5.5±2.7)分。兩組患者性別、年齡、合并疾病和腹內(nèi)壓等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用IAH的常規(guī)治療措施進行治療，包括進行基礎(chǔ)生命監(jiān)測與維護；進行營養(yǎng)支持治療；預防或者治療性使用抗菌藥物；輸液以保持電解質(zhì)平衡；預防或者治療多器官功能不全綜合征；其他對癥治療措施等。CVVH組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CVVH，治療72 h。血液凈化機為美國百特公司生產(chǎn)Aquarius血液凈化機，置換液配方：滅菌后注射用水1 000 ml，生理鹽水3 000 ml，10%氯化鉀溶液10 ml，5%氯化鈣溶液20 ml，25%硫酸鎂溶液3.2 ml，以上溶液混合后以120 mmol/h的速度持續(xù)滴入5%碳酸氫鈉溶液125 ml。置換液在過濾前和過濾后以前稀釋與后稀釋1∶1的比值輸注。超濾量根據(jù)患者的生理需求、治療量和要求脫水量進行設(shè)定。選擇常規(guī)肝素鈉進行抗凝，用量根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)進行調(diào)節(jié)，若患者存在高出血風險則不進行抗凝。

1.3觀察指標收集患者入院時、入院后24、72 h、7 d時的生命體征與化驗結(jié)果；患者入院后每日測量腹內(nèi)壓2次，取平均值；收集患者入院時、入院后24、72 h、7 d時的腹內(nèi)壓、平均動脈壓、腹腔灌注壓，并統(tǒng)計SOFA評分、胃腸功能障礙發(fā)生率；登記患者呼吸機使用時間與機械通氣時間；隨訪2個月，記錄其生存率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者發(fā)病原因比較CVVH組發(fā)病原因為胰腺炎46例，腸瘺8例，腸穿孔7例，腸缺血6例，腸管炎4例，偽膜性結(jié)腸炎4例，對照組發(fā)病原因為胰腺炎38例，腸瘺9例，腸穿孔8例，腸缺血8例，腸管炎7例，偽膜性結(jié)腸炎5例。兩組患者發(fā)病原因差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.892,P>0.05)。

2.2兩組患者腹內(nèi)壓、平均動脈壓、腹腔灌注壓、SOFA評分比較經(jīng)過CVVH治療后7 d CVVH組平均動脈壓無明顯變化(P>0.05)，腹內(nèi)壓顯著下降，腹腔灌注壓明顯升高，SOFA評分顯著減低(P<0.01，P<0.05)；與對照組相比，腹內(nèi)壓、腹腔灌注壓與SOFA評分均得以顯著改善(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者胃腸功能障礙發(fā)生率CVVH組患者的胃腸功能障礙為74.7%，顯著低于對照組的(96.0%，P<0.01)，其中腸鳴音消失、腸道擴張改善較顯著，見表2。

2.4兩組患者之間的臨床結(jié)局比較CVVH組患者的ICU住院時間與住院時間顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者30 d與60 d生存率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1　兩組患者腹內(nèi)壓、平均動脈壓、腹腔灌注壓、

表2　兩組患者胃腸功能障礙發(fā)生率比較〔n(%),n=75〕

表3　兩組患者臨床結(jié)局比較

3討論

腹部手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、腹腔鏡手術(shù)過度充氣、大量液體復蘇導致的IAH和ACS已受到越來越多的關(guān)注〔8〕。IAH會導致胃腸功能的灌注量降低，引發(fā)腸系膜缺血、腸黏膜酸中毒、腸道水腫和菌群異位等，進而加重消化道水腫和毛細血管滲漏，形成惡性循環(huán)〔9〕。危重患者一旦發(fā)生胃腸功能障礙可引發(fā)或加重其他器官的損傷，是導致ICU病死率上升的重要原因，嚴重影響患者預后〔10〕。CVVH能夠清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)，為機體內(nèi)的重要臟器提供功能支持，降低多器官障礙的發(fā)生〔11〕。本研究中引發(fā)老年IAH的主要原因為胰腺炎，占56.0%，與文獻報道結(jié)果相近〔12〕。據(jù)報道〔13，14〕，盡管已較嚴格的控制CVVH的治療適應證，仍有超過50%的IAH患者需要在48 h內(nèi)接受連CVVH，并且治療后不僅有效達到了腎臟替代以及內(nèi)環(huán)境改善的目的，而且降低了消化道水腫和滲出，降低了腹內(nèi)壓。本研究提示CVVH可以在不影響平均動脈壓的情況下降低腹內(nèi)壓力，提升腹腔灌注壓，改善消化道灌注量，最終達到改善胃腸功能功能障礙的目的。本研究結(jié)果顯示，CVVH在達到腎臟替代、改善內(nèi)環(huán)、降低腹內(nèi)壓的目的之后，縮短了患者的ICU住院時間與住院時間，短期內(nèi)改善癥狀明顯，但并未改善IAH老年患者的預后狀況，可能與患者年齡較高有一定的相關(guān)性，還需進行進一步研究確認。綜上所述，采用CVVH治療IAH老年患者可以降低腹內(nèi)壓，提升腹腔灌注壓，改善胃腸功能供血，預防胃腸功能障礙，能夠為進一步的診治提供穩(wěn)定的條件，但對預后無顯著改善。

4參考文獻

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〔2014-12-06修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

第一作者：王光權(quán)(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急救危重病學研究。

〔中圖分類號〕R459.5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2191-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.066