婦產科急性下腹痛的臨床診斷分析

摘要：探討婦產科診治思維，為臨床診斷提供參考。方法：對15例下腹痛患者進行臨床診治。結果15例下腹痛經過診斷，先兆流產7例，盆腔更性疾病3例，不全流產2例，黃體破裂2例，內科疾病1例。結論：急性下腹痛是急診最常見的癥狀，由于腹部臟器較多，急性下腹痛的原因復雜多樣，因此進行診斷時要充分考慮各種可能性。

關鍵詞：婦產科；診斷思維；下腹痛

[中圖分類號]R256.33

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0164-01

引言

臨床思維其實并不是一個空洞的詞匯，每個門診醫生在每天的工作中都在不斷地進行思考，每個病人的檢查和診斷過程就是醫生臨床思維的體現。但是對于某些醫生，思維活動已經成為了慣性，病人說白帶多就認為是陰道炎，陰道流血就診斷為功血，下腹痛就是盆腔炎。作為一名婦科醫生，光有手巧是遠遠不夠的，更重要的是臨床思維和決策，否則只能成為一名醫匠。急性下腹痛一般起病急驟，疼痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、出汗、發熱等癥狀。女性急性下腹痛應首先考慮婦科疾病，但也要排除因內外科疾病引起的急性下腹痛。下面就15例急性下腹痛患者臨床診斷分析如下：

1 資料與方法

收集婦科門診15例下腹痛患者病例資料，進行臨床診斷思維分析。年齡23-53歲，平均年齡35.2歲。其中，早孕期孕婦6例，中晚期孕婦7例，其他2例。

2 分析方法

2.1急性下腹痛原因

引起急性下腹痛的相關因素：妊娠相關疾病、炎癥因素、腫瘤因素、內分泌因素、醫源性因素、內外科疾病。

先兆流產、難免流產、不全流產、流產伴感染、異位妊娠等與妊娠相關疾病均可表現為急性下腹痛，該類疾病一般有停經史，并伴隨陰道流血等癥狀。輸卵管妊娠破裂時，常表現為下腹部撕裂樣劇痛，呈持續性或陣發性，可伴有肛門墜脹感。難免流產或不完全流產，因胚胎剝離或血液刺激子宮收縮，下腹痛常表現為陣發性。

盆腔炎性疾病，由于大量炎性滲出物的刺激，腹痛多表現為持續性，常伴有發熱、血中性粒細胞升高以及全身中毒癥狀。婦科檢查時常見下生殖道充血、水腫，大量膿性分泌物，宮頸舉痛，下腹部壓痛、反跳痛，子宮及宮旁組織增厚、壓痛。一旦炎癥擴散至盆腔腹膜，可出現惡心、嘔吐、腹脹等消化系統癥狀。

子宮肌瘤紅色變性，可表現為劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，常發生在妊娠期或產褥期。卵巢腫瘤在發生蒂扭轉或破裂時，也表現為突發劇烈下腹痛。黃體破裂也是引起急性下腹痛的原因之一，腹痛程度不一，可伴有肛門墜脹感。另外，一些侵襲醫生和患者之間的良好溝通與交流是進行一切醫療工作的關鍵和基礎。因此，要建立良好的溝通技巧，多傾聽，少說話。鼓勵患者提出問題。盡量避免打斷、命令、宣講等。全面、通俗易懂地回答問題。同時，及時發現與患者的交流障礙。選擇合適的語言進行交流，修正自身的情緒及語言方式。面對焦慮的患者，單純的安慰往往不能緩解、甚至會加重這種情緒，最有效的方式是坦誠、客觀地與患者討論其病情，并且提供詳細的治療和隨訪方式，盡可能回答患者的相關問題，必要時可以通過心理咨詢門診協助治療。和患者交流后，進行初步病情評估。在病人提出主訴后，醫生就已經勾勒出相關疾病可能，在進一步的病史詢問和檢查后，不斷印證以及排除，最終得到診斷結果。醫生的臨床診斷思維過程，包括搜集臨床資料進行整理加工和形成推理判斷兩個方面。這兩個方面只有在不斷臨床實踐的基礎上，才能夠使醫生的認識不斷接近疾病本質，從而才能形成正確的診斷。較強的惡性腫瘤，如滋養細胞腫瘤，在穿透子宮漿膜層時也可引起急性腹痛。

痛經是月經期出現的子宮痙攣性疼痛，可放射至腰骶部或大腿內側。子宮內膜異位癥和子宮腺肌病是引起繼發性痛經的主要原因。少數女性也可出現排卵期下腹痛，是卵泡破裂以及排卵后卵泡液對腹膜的刺激引起的，一般癥狀輕微。

人工流產或其他宮腔手術時，因操作失誤導致子宮穿孔或累及大血管時，可出現急性腹痛。手術后引起宮頸粘連導致經血排出受阻，也會出現周期性下腹疼痛。

急性闌尾炎、急性膀胱炎、輸尿管結石、急性腸梗阻等內外科疾病均可引起急性下腹痛，但上述疾病多伴隨有其他相關癥狀，經仔細觀察可以與婦科疾病相鑒別。

2.2急性下腹痛的診治思維

臨床診治時，首先考慮與月經周期的關系。停經后發生的急性下腹痛：首先應排除妊娠相關性疾病，如異位妊娠、先兆流產、難免流產、不全流產、流產伴感染等。妊娠中晚期婦女出現急驟劇烈下腹痛，則應排除胎盤早剝、子宮先兆破裂等可能，另外子宮肌瘤紅色變性和卵巢囊腫蒂扭轉也多發生于妊娠中晚期。

月經期的急性下腹痛：首先應鑒別是正常月經還是異常陰道流血。月經期周期性出現的下腹痛，應排除子宮腺肌病和子宮內膜異位癥。

月經后半期的急性下腹痛：黃體囊腫破裂多發生在月經后半期，極少數情況下也可發生在月經第1～2天，需與痛經鑒別。

其次考慮患者年齡，不同年齡女性引起急性下腹痛的常見婦科疾病各不相同。青春期女性多由于痛經、卵巢腫瘤蒂扭轉引起；生育期女性的急性下腹痛的原因包括異位妊娠、流產、急性盆腔炎、痛經、卵巢腫瘤蒂扭轉、破裂等；圍絕經期或老年女性則多由于卵巢腫瘤蒂扭轉、破裂或者急性盆腔炎導致急性下腹痛。最后根據臨床流程進行診治。

3 結果

15例下腹痛經過診斷，先兆流產7例，盆腔炎性疾病3例，不全流產2例，黃體破裂2例，內科疾病1例。

4 討論

醫生和患者之間的良好溝通與交流是進行一切醫療工作的關鍵和基礎。因此，要建立良好的溝通技巧，多傾聽，少說話。和患者交流后，進行初步病情評估。在病人提出主訴后，醫生就已經勾勒出相關疾病可能，在進一步的病史詢問和檢查后，不斷印證以及排除，最終得到診斷結果。醫生的臨床診斷思維過程，包括搜集臨床資料進行整理加工和形成推理判斷兩個方面。這兩個方面只有在不斷臨床實踐的基礎上，才能夠使醫生的認識不斷接近疾病本質，從而才能形成正確的診斷。

面對急性腹痛的女性患者，婦產科醫生首先需評估疾病的嚴重程度，是否伴有休克，大量陰道流血或內出血，或者嚴重的感染中毒癥狀等。其次，可根據患者的疼痛性質、部位、伴隨癥狀、發生時間與月經周期的關系以及年齡和誘發因素，逐步分析排除可能病因。同時，綜合實驗室及影像學檢查結果，盡可能明確病因，是否與妊娠相關，是炎癥性的還是腫瘤性的，是功能性的還是器質性的，必要時可進行腹腔穿刺、后穹隆穿刺等有創操作進一步明確診斷。最后，千萬不要局限于婦產科疾病，大多數的急腹癥還是由于內外科疾病引起的，需及時請相關專科會診，以免耽誤病情。