重建型髓內釘聯合鋼絲捆扎治療股骨轉子下長斜形骨折療效觀察

盧曉光，侯玉波，張立明，王志輝，田　靂，馬寶銀

(河北省玉田縣醫院，河北 玉田 064100)

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重建型髓內釘聯合鋼絲捆扎治療股骨轉子下長斜形骨折療效觀察

盧曉光，侯玉波，張立明，王志輝，田靂，馬寶銀

(河北省玉田縣醫院，河北 玉田 064100)

[摘要]目的對比鎖定鋼板和重建型髓內釘聯合小切口鋼絲捆扎治療股骨轉子下長斜形骨折患者的臨床療效。方法將66例股骨轉子下長斜形骨折患者隨機分為2組，觀察組31例給予重建型髓內釘聯合大腿外側小切口鋼絲捆扎斜行骨折遠端的治療方法，對照組35例給予常規鎖定鋼板的治療方法。觀察2組治療效果。結果觀察組手術時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，髖關節功能優良率顯著高于對照組(P<0.05)，術后觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。但2組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論重建型髓內釘聯合大腿外側小切口鋼絲捆扎在股骨轉子下長斜形骨折患者的臨床治療中效果優于單一鎖定鋼板的治療方法。

[關鍵詞]重建型髓內釘聯合鋼絲捆扎；鎖定鋼板；股骨轉子下長斜形骨折

股骨轉子下長斜形骨折易在各種高能量創傷下發生，特別是隨著交通事故的頻發以及各種人工高處作業摔傷的機會增多，這種強大的外力作用容易導致股骨轉子下骨折。這種骨折的特點是：骨折部位不僅可以包括小轉子到股骨干狹窄部，而且通常情況下骨折線還會通過小轉子延伸到股骨干中段而形成股骨轉子下的長斜形骨折[1-2]，和普通股骨轉子下骨折相比，此類骨折在治療方面更具有復雜性和挑戰性，傳統的鎖定鋼板和普通重建型髓內釘內固定的治療方法很難對其進行有效地治療，特別是對于斜形骨折的遠端，很難達到滿意的解剖復位，因而手術后并發癥較多?；谝陨咸攸c，在臨床上采用重建型髓內釘聯合大腿外側小切口鋼絲捆扎斜形骨折遠端的手術方法治療此類型的骨折，效果較好，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2007年3月—2013年2月我院收治的股骨轉子下閉合性長斜形骨折患者66例，均經X射線影像學檢查確診，除外病理骨折、骨折前有髖、膝關節功能障礙以及嚴重骨質疏松者。將患者隨機為觀察組31例和對照組35例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2手術方法

表1　2組一般資料比較

1.2.1觀察組給予重建型髓內釘聯合大腿外側小切口鋼絲捆扎斜形骨折遠端的手術方法，患者給予全身麻醉，取仰臥位，切開前首先對傷肢進行人工牽引，C型臂X線機透視下看到骨折端可以復位之后，對傷肢進行常規消毒鋪單，之后于大腿外側以骨折端為中心做長約5 cm的縱形皮膚切口，依次切開皮膚、皮下、髂脛束，將股外側肌縱形劈開，顯露股骨轉子下斜形骨折端，此刻對患肢進行牽引，在C型臂X線機透視下利用撬撥技術將斜形的骨折端復位，術中使用特制的鋼絲導引鉗(侯玉波實用新型專利，專利號：ZL201220519847.7)引導鋼絲繞行骨折部位，在透視監視下將鋼絲擰緊以固定斜形的骨折端，使其相對穩定。然后將患肢置于內收內旋位，采用常規方法在C型臂X線機透視下置入股骨重建型髓內釘，術中根據骨折對位要求，不斷調整骨折端對位和髓內釘的關系，但不能影響鋼絲捆扎骨折部位的穩定性，待骨折對位和內固定位置滿意后，依次鎖定遠近端。用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，最后確認傷口內無活動性出血和異物存留后，逐層關閉手術切口。

1.2.2對照組采用傳統鎖定板的手術方法，麻醉和體位同觀察組，術前同樣人工牽引C型臂X線機透視下確認骨折部位能夠對位。傷肢常規消毒鋪單后，手術取大腿近端外側縱行切口，根據斜形骨折的長短確定切口的長度，逐層切開皮膚、皮下組織及髂脛束，劈開股外側肌并適當剝離，顯露大轉子及其下方骨折部位，直視下將骨折端復位，于股骨近端外側安放合適長度的解剖型鎖定板，在C型臂X線機透視下沿股骨頸方向置入3枚鎖定螺釘，然后用3～4枚螺釘鎖定遠端，X線機透視下骨折對位和鎖定鋼板位置滿意后將切口逐層關閉，關閉過程同觀察組。

1.3術后處理2組術后均給予鎮痛等治療，預防性應用二類抗生素48 h。術后1～3 d讓患者主動屈伸踝關節并等長收縮鍛煉股四頭肌，以加強肌肉收縮，促進血液回流，避免下肢靜脈血栓形成。術后4～14 d在醫師的指導下進行髖、膝關節主動及被動屈伸功能鍛煉，防止髖關節出現粘連。術后2周在醫務人員指導下，讓患肢不負重下床活動，術后4周讓患肢逐漸向傷肢部分負重過渡，一般在術后10周左右囑患者去除拐杖獨立行走。出院后囑患者分別于手術后3，6，9，12，18個月來院進行復查.

1.4觀察項目觀察2組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及髖關節功能。

1.5療效評定標準依據Harris[3]1969年提出的標準對髖關節功能進行評定，內容包括疼痛、功能、關節活動度和畸形四個方面(滿分100分)，得分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。優良率=優+良/總例數×100%。

1.6統計學方法使用SPSS 20.0統計軟件對2組術中和術后恢復指標進行對比分析，計數資料用百分數表示，2組比較用2檢驗，計量資料用均值±標準差±s)表示，2組間比較用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較2組切口均Ⅰ期愈合，觀察組手術時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組(P<0.05)，但2組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較±s)

2.22組治療后髖關節功能比較觀察組髖關節功能優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組臨床療效比較　例(%)

2.32組術后并發癥發生情況比較觀察組術后未發生并發癥；對照組術后發生內固定折斷1例，髖內翻畸形1例。

3討論

股骨轉子下骨折的定義尚不統一，有學者報道為小轉子以下5 cm以內的骨折，但多數學者定義為發生在小轉子上緣至股骨狹部之間的骨折，其中骨折線近端可以延續至大轉子，骨折線遠端可以延伸至股骨上1/3的狹窄部以下[4-6]。而Fieding則確切定義為發生在小轉子下5～7.5 cm的骨折都屬于轉子下骨折，并把它歸屬于Fieding分型中的第3型，屬于轉子下難治型的一種骨折[7]。

股骨轉子下骨折由于其特殊的解剖關系，臨近人體最大的杵臼負重關節——髖關節，其治療效果的好與壞直接關系到患者的生活質量，因此在臨床上對該部位的骨折治療提出了更高的要求，即治療效果不但要滿足臨床的需要，更要滿足人體的生物力學需求。由于該部位解剖的特殊性以及強大的肌肉附著，骨折的近端常發生具有特征性的外展、屈曲和外旋移位，而遠端則容易發生向外成角和短縮移位，而這種移位會給治療帶來很多麻煩，同時也是由于固定不當引發各種并發癥的基礎。因此對于此類型的骨折提出了許多不同的治療方法[8-9]，諸如人工股骨頭置換、外固定架持續固定、加長型股骨近端防旋髓內釘、股骨近端鎖定加壓鋼板等，但臨床上都有較多不盡如人意的地方，主要是轉子下長斜形骨折端未能夠達到滿意的復位，因而造成了很多并發癥的發生，特別是遠期并發癥的增多，諸如髖關節功能障礙、骨折端延遲愈合甚至不愈合、斷釘甚至再骨折等?；谝陨咸攸c，手術直視下對骨折端進行復位并采用堅強的內固定技術就成了多數學者的共識[6-7]。通常的內固定手術方法主要有滑動性髖螺釘(DHS)和重建髓內釘(PFN)2種[7]。經過長期對股骨轉子下長斜形骨折外科治療效果觀察過程中，重建型髓內釘的固定方法逐漸顯現出優越性[8-9]。重建型髓內釘屬于一種髓內固定器械，和普通的釘-板組合系統等髓外固定器械相比，重建型髓內釘在固定的穩定性、抗旋轉以及術后能夠早期下床活動等方面均較其他內固定方法可靠[4]，而且股骨重建型髓內釘更符合人體的生物力學要求。在患者下肢負重時，由于股骨近端頸干角的存在，使得股骨頭與內固定物形成力臂，股骨重建型髓內釘主釘位于骨干中心，形成的力臂較短，穩定性可靠，而普通鎖定板由于固定在股骨外側壁，不能完全承接人體負重的力線，容易出現鋼板折彎甚至斷裂、股骨再骨折、骨折部位不愈合等并發癥，故穩定性較差，因此臨床上多采用重建型髓內釘治療股骨轉子下長斜形骨折。但是筆者經過臨床觀察發現，單純應用重建型髓內釘固定治療股骨轉子下長斜形骨折的過程中，由于其對遠端長斜形骨折部位仍不能進行有效地固定，當肢體早期活動時仍表現為局部應力集中，從而有可能導致內固定松動、斷裂。術后也容易出現因為長斜形骨折段未能達到解剖復位而影響骨質愈合現象。因此如何在實施重建型髓內釘固定股骨轉子下長斜形骨折的同時，對遠端斜形骨折端進行固定是外科臨床工作者不能回避的一個問題。

筆者經過長時間的探討、摸索，認為在重建型髓內釘的固定的基礎上，通過對大腿外側實施小切口，在C臂X線機透視下對斜形的骨折端給予鋼絲捆扎，使斜形的骨折端達到解剖復位，恢復髓腔的完整性，然后再實施重建型髓內釘固定的手術，就能夠達到比較理想的治療效果。

實施大腿外側小切口顯露斜形的骨折端進而對其進行捆扎，進而使用重建型髓內釘固定技術的手術關鍵步驟是：手術前要對下肢進行牽引，主要是糾正骨折部位的短縮畸形，從而為手術中透視下對骨折部位復位打下基礎，只有在C型臂X線機透視下確認通過人工牽引使骨折端能夠達到滿意對位時，才能夠在大腿外側切開，這樣做主要是為了在手術中容易對骨折端進行復位和鋼絲捆扎，若單純牽引不能復位骨折，可以使用克氏針撬撥技術輔助復位，多可達到滿意效果。手術切口的位置盡量靠近斜行骨折段的中部，同時也要兼顧患者的胖瘦，總之，務必要使切口能夠達到骨折部位，并能夠清晰顯露斜形骨折段中部，利于對局部進行復位和鋼絲捆扎的操作。如果牽引到位，手術中操作就會得心應手，否則會增加很多手術困難，而且還會破壞很多正常組織。手術中對骨折端進行鋼絲捆扎是手術的關鍵，是準確置入股骨重建型髓內釘關鍵的前提條件。骨折端復位必須準確，鋼絲的捆扎必須牢固，這樣等于重建了股骨的髓腔，保障髓內釘能夠準確、順暢通過骨折部位。但在臨床操作過程中，由于切口相對較小，骨折端位于組織深部，而且又呈斜形狀態，進行復位后鋼絲捆扎難度相對較大。在此手術過程中，筆者使用新型專利的鋼絲引導鉗作為捆扎鋼絲的引導，能夠在小切口狀態下順利地將鋼絲對骨折端進行纏繞和捆扎固定，使股骨干的連續性得以恢復，骨折端的骨髓腔得以完整，從而確保重建髓內釘能夠順利通過骨折部位，也最大限度保護了骨折端的軟組織。在進行重建髓內釘固定的手術過程中，其他操作無特殊之處，只是在髓內釘穿過骨折端的髓腔時，手術人員必須充分保護骨折鋼絲捆扎的部位，確保髓內釘通過時保持該部位的完整，切不可認為鋼絲捆扎牢固而由髓內釘隨意通過。當重建髓內釘固定之后，手術人員應該再次應用C型臂X線機進行透視，以確保髓內釘植入過程中未對鋼絲捆扎的骨折端造成損壞。

本研究結果顯示，對于股骨轉子下閉合型長斜形骨折的患者，采用重建型髓內釘聯合小切口鋼絲捆扎手術方法，能夠有效糾正骨折端的移位，較好地解決單純的應力集中問題，能夠最大限度減輕髓內釘負荷、降低了內固定物松動或折斷的發生率。與傳統鎖定鋼板固定比較，手術時間和骨折愈合時間均顯著較短、髖關節功能優良率較高。本組尚未發現術后并發癥(鎖定鋼板發生2例)，充分說明了重建型髓內釘聯合小切口鋼絲捆扎在股骨轉子下長斜形骨折患者中安全可靠。但由于觀察的例數較少，觀察時間也較短，有些問題可能未出現，為此仍需通過大量的臨床資料來考量和驗證，并進一步修正，以達到更理想的治療目的。

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[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0745-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.020

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題計劃項目(20151009)

[通信作者]侯玉波，E-mail：hybyb@qq.com