關節突關節角度在L3退變性Ⅰ度滑脫病因學中的意義

李一鵬，田玉良，段曉豐，于海泉，胡亞寧，曹　斌，王　猛

(1. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

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關節突關節角度在L3退變性Ⅰ度滑脫病因學中的意義

李一鵬1，田玉良1，段曉豐2，于海泉1，胡亞寧1，曹斌1，王猛1

(1. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的通過測量L3—4滑脫節段關節突關節角度，探討關節突關節角在L3退變性Ⅰ度滑脫發生中的病因學意義。方法選取35例單純L3退變性Ⅰ度滑脫患者為滑脫組，35例同期年齡、性別相匹配的無脊柱滑脫和腰腿疼的其他患者為對照組。在CT平掃圖像上通過軟件測量滑脫組與對照組L2—3、L3—4及L4—5節段關節突關節角大小，進行統計分析，并計算L3腰椎滑脫指數；評價滑脫組L3—4的關節突關節角與滑脫程度有無直線性相關。結果滑脫組L3—4關節突關節角顯著大于對照組(P<0.05)；2組L2—3關節突關節角和L4—5關節突關節角比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。滑脫組總滑脫指數為0.1732±0.0393，L3—4的關節突關節角與其滑脫程度無相關性(r=0.060，P>0.05)。結論滑脫組L3—4關節突關節角明顯大于對照組，認為其在L3退變性Ⅰ度滑脫的病因中有重要作用，但不能明確其是否為決定性因素。

[關鍵詞]關節突關節角，L3退變性Ⅰ度滑脫，滑脫指數

退變性腰椎滑脫是脊柱外科的常見疾病，一般發生在L4—5或L5—S1，目前多數文獻對關節突關節角的研究也多在L4—5節段，對于L3—4節段滑脫報道較少，對其病因學機制研究更少。本研究通過測量L3—4關節突關節角度并進行統計分析，探討其在L3退變性Ⅰ度滑脫發生中的病因學意義。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料從2009年1月—2014年6月在石家莊市第一醫院骨科門診和住院患者中，選取35 例單純L3退變性Ⅰ度滑脫為滑脫組，排除先天性畸形、峽部裂、腰椎外傷、側凸畸形等導致的滑脫，其中男12例，女23例，年齡41～75(54.9±4.4)歲。另外選取35例同期年齡、性別相匹配的無脊柱滑脫和腰腿疼的其他患者為對照組，其中男11例，女24，年齡42～73(55.3±3.6)歲。2組均行站立位標準等大腰椎正側位X射線片、腰椎動力位X射線片、腰段CT 平掃圖像。2組性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2設備及測量方法CT掃描采用德國GE公司16排CT機行L2—5連續螺旋掃面，電壓120 kV，電流350 mA，矩陣512×512，視窗300 mm，準直0.6 mm，螺距1.0，層厚0.6 mm，所得圖像傳至ADW圖像處理工作站。通過ADW軟件進行測量關節突關節角及滑脫指數，平面選取下位椎體上緣平行于上終板層面，因為該層面通過關節突關節中心，最能全面反映腰椎關節突關節形態[1]。分別測量L2—3、L3—4、L4—5節段兩側關節突關節角度，取其平均值，見圖1，并在骨窗測量滑脫指數，滑脫指數=相對滑移距離/下位椎體矢狀徑。采用Kalichman等[2]提出的關節突關節退變程度分為4度，分別為0度，正常的關節突關節；1度(輕度退變)，關節間隙狹窄<2 mm，少量骨贅形成，輕度小關節增生肥厚；2度(中度退變)，關節間隙狹窄<1 mm，中度骨贅形成，中度小關節增生肥厚，輕度關節下骨缺損；3度(重度退變)，關節間隙嚴重狹窄，大量骨贅形成，重度小關節增生肥厚， 重度關節下骨缺損，關節軟骨囊泡化，關節突關節真空現象。在L3—4關節突關節CT橫斷層面上，按照上述方法對滑脫組分度并分組，為了減少測量者主觀因素誤差，由3名醫師分別測量所有資料，然后取其平均值。

圖1　關節突關節角度=(α1+α2)/2

1.3統計學方法采用SPSS 16.0 軟件統計分析所得數據，對2組3個節段的關節突關節角度數據行t檢驗，對性別年齡分布采用2檢驗， 對關節突關節退變程度采用方差分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

滑脫組L3—4關節突關節角大于對照組(P<0.05)，相鄰非滑脫節段(L2—3，L4—5)關節突關節角與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。滑脫組總的滑脫指數為0.173 2±0.039 3，L3—4的關節突關節角與其滑脫程度無相關性(r=0.060，P>0.05)。Kalichman關節突關節退變2度5例，滑脫指數為0.182 1±0.034 2；3度17例，滑脫指數為0.173 5±0.041 0；4度13例，滑脫指數為0.169 3±0.039 1。不同分度間滑脫指數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組關節突關節角比較±s，°)

注:①與對照組比較，P<0.05。

3討論

退變性腰椎滑脫是一種常見疾病，其病因尚不明確，通常認為與解剖學、生理學及力學機制等有關，本研究僅討論關節突關節角度。在胎兒和幼兒時期，人類腰椎關節突排列大多呈冠狀位排列，隨著生長發育及外在因素(直立行走和腰部活動范圍的增加)的影響，腰椎關節突逐漸向矢狀位方向轉化。對于每個個體來說，關節突關節角度在發育成熟后是固定的，它不隨年齡的變化而改變[3]。正常腰椎間關節突關節面一般為上關節突的關節面朝向內后方，而下關節突的關節面朝向外前方，這樣能夠防止椎體前移，并限制椎體過度屈伸、旋轉，而關節突關節角度的大小對這些活動有決定性作用[4]。

關于滑脫與關節突關節角的研究較為多見，但是關節突關節方向矢狀化(角度變大)是否為腰椎滑脫發生的病因一直存有爭議。早在1993年Grobler等[1]就提出了椎間關節突關節的偏矢狀位方向排列對腰椎退變性滑脫有病因學作用。Fujiwara等[5]認為關節突關節的方向是先天存在的，是導致滑脫的病因學因素。Boden等[6]發現滑脫椎體的相鄰節段關節突關節方向也有矢狀化趨勢。Kanamori等[7]認為關節突關節方向的矢狀化是導致滑脫預先存在解剖學誘因。楊玉賢等[8]和楊家趙等[9]也認為關節突關節的先天存在的角度對滑脫的發生具有病因學意義。腰椎是退行性病變和滑脫的好發部位，較小的關節突關節角在限制椎體向前滑脫中起到明顯的作用。當關節突關節角度增大時，其走向越偏向矢狀位，關節突關節在冠狀位上投影變窄，阻擋椎體向前滑動的力量變小，關節突關節限制椎體向前滑脫的作用下降，關節突關節的阻擋作用減小，隨著年齡的增大及腰椎的退變，關節突關節不能對抗上位椎體向前的應力而發生前滑脫。

但是， Chaput等[10]和Yao等[11]認為這種關節突關節矢狀化是一種在病理和生物力學層面的適應性變化，是外在應力作用下二次重塑的結果。李永新等[12]和孫永進等[13]也認為關節突關節的更矢狀化的形態學變化是退變性滑脫導致的結果，而不是其病因。他們認為在椎間盤和關節突關節退變的基礎上，腰椎的旋轉屈伸活動增加了關節突關節面之間的撞擊，增大了關節突關節的負荷，引起關節突關節面磨損、退變及骨質增生，并最終導致關節面方向逐漸矢狀化。根據WOLFF定律，隨著病變節段發生椎體滑脫的過程，關節突關節逐漸出現軟骨下骨硬化、小關節增生、骨贅形成等改變，這種結果在一定程度上增強了滑脫節段的穩定性[14]。這種病理改變使得關節突關節間在屈曲旋轉活動中應力異常分布，進而承受更大的負荷，并再次損傷關節突關節，再一次重建病變節段穩定性，形成失穩—重建穩定—再失穩—再重建穩定的循環過程[15]。在這個病理循環過程中，關節突關節的退變和椎體的滑脫逐漸加重。

上述文獻研究節段多在L4—5，因為其發生率較高。本研究是在L3—4節段，亦歸因于近期就診患者中L3—4退變性Ⅰ度滑脫患者較多。滑脫滑脫組L3—4關節突關節角大于對照組，滑脫組L2—3、L4—5關節突關節角與對照組比較差異無統計學意義。本研究顯示滑脫組滑脫指數為0.1865±0.0453，L3—4的關節突關節角與其滑脫程度無相關性。雖然在關節突關節角是否為滑脫的原因上意見不一，但都是在L4—5節段上，L4—5節段位置特殊，站立位時椎體前凸和節段傾斜不斷增加，腰骶韌帶對L5椎體有阻擋，L4向前滑移的應力逐漸增大[16]。在這樣的聯合作用下，L4—5節段更容易發生滑脫。而L3—4節段相對發生滑脫較少，筆者認為其關節突關節角更偏向矢狀位是其導致滑脫的因素之一，導致滑脫的原因有很多，椎間盤及周圍韌帶的改變導致節段不穩定，加上解剖上關節突關節角度偏大，導致了滑脫的發生。另外，本研究滑脫組L3—4關節突關節不同Kalichman退變程度患者滑脫程度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，說明關節突關節退變程度和滑脫病因沒有關系。另外，本研究結果中雖然得出滑脫指數與關節突關節角沒有直線關系，但是筆者認為這并不能完全否認其在滑脫發生中的作用，一般退變性滑脫多為1～2度，滑脫指數一般變化不大。

另外，雖然許多學者認為關節突關節角度矢狀化改變是二次重塑的結果，但沒有滑脫前CT平面上關節突角度與滑脫后的角度對比，不能做準確性評價。筆者也認為腰椎失穩并發生滑脫后關節突關節應力分布會發生變化，這種應力變化是否會導致關節突關節退變加重甚至重新塑形并使關節突關節角發生改變還需要大量資料去驗證。

綜上所述，L3退變性1度滑脫患者關節突關節角度偏大，即關節突關節方向更偏于矢狀化，對退變性腰椎滑脫的發生具有一定的病因學意義。另外筆者在門診中也發現關節突關節明顯偏矢狀位，但并未發生滑脫，分析其原因可能為年齡偏小，且無腰椎及椎間盤退行性改變，這有待進一步隨訪。因受條件所限，本研究樣本量偏小，且僅對關節突關節角進行了基于CT的單平面的評測，缺乏關節突在空間上的指標評測，另外未能對滑脫組患者脊柱力線參數如骶骨傾斜角、骨盆入射角、腰椎前凸角等進行測量評估，在滑脫的病因學上存在一定程度不足，還有待后期研究逐漸完善。

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[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類號]R684.7

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0728-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.013

[基金項目]河北省衛生廳指令性青年科技課題(ZL20140288)