微創介入聯合激光針刀治療腰椎間盤突出癥療效觀察

湯　勇，張遠洋，徐應樂，湯治中，張曉明

(1. 湖北省十堰市東風總醫院(湖北醫藥學院附屬東風醫院)，湖北 十堰 442000；2. 湖北省十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)，湖北 十堰 442000；3. 湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065)

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微創介入聯合激光針刀治療腰椎間盤突出癥療效觀察

湯勇1，張遠洋2，徐應樂1，湯治中1，張曉明3

(1. 湖北省十堰市東風總醫院(湖北醫藥學院附屬東風醫院)，湖北 十堰 442000；2. 湖北省十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)，湖北 十堰 442000；3. 湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065)

[摘要]目的觀察微創介入聯合激光針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，為治療該病提供更佳的方法。方法將符合納入標準的180例腰椎間盤突出癥患者隨機分為激光針刀組、微創介入組和聯合組，每組60例。激光針刀組采用激光針刀治療，微創介入組采用微創介入等離子射頻+膠原酶溶核術治療，聯合組采用激光針刀聯合微創介入治療。治療結束后采用JOA、VAS、ODI量表評定3組臨床療效。結果治療后，聯合組JOA療效治愈率和ODI指數療效優良率均明顯高于激光針刀組和微創介入組(P均<0.05)；3組治療后VAS疼痛評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且聯合組評分均明顯低于激光針刀組與微創介入組(P均<0.05)。結論微創介入聯合激光針刀治療腰椎間盤突出癥能夠較好改善患者疼痛癥狀，提高臨床療效，其效果優于單一療法。

[關鍵詞]微創介入療法；激光針刀術；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是腰腿痛最常見的原因之一，其好發年齡在20～40歲，易發部位在L4—5和L5—S1椎間盤，嚴重者會伴有馬尾神經損害，引起馬鞍去感覺障礙和大小便功能異常，有的甚至會致截癱[1]。對于病情嚴重者需要手術治療，但易導致脊柱不穩。隨著對脊柱生物力學研究的不斷深入，人們逐漸認識到維持脊柱穩定性的重要意義。故理想的術式是既能完全清理干凈椎間盤的病變組織，又能保持原有脊柱的穩定性。為了在“穩定”與“減壓”之間達到最佳平衡點，業界提出了微創的觀點，并進行了大量的研究工作。激光針刀與微創介入治療因損傷小、操作方便、術后恢復快，符合現代外科微創技術發展趨勢特點，得到了廣泛應用，技術也越來越成熟，其臨床療效及療效評估機制亦被大量研究所報道，但二者合用治療腰椎間盤突出癥的報道卻較少。因此，本課題擬通過觀察激光針刀聯合微創介入治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，探討二者合用的治療機制，從而為臨床應用該法治療腰椎間盤突出癥提供參考，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年1月—2015年10月在十堰市東風總醫院康復科住院腰椎間盤突出癥患者180例，診斷標準參照Mmlulloch1983年制定的《腰椎間盤突出癥》標準[2]及《中醫病證診斷療效標準》[3]，并經CT或MRI確診為單純性腰椎間盤突出癥，年齡20～55歲，臨床癥狀、體征與影像學表現基本一致，患者各項生命體征平穩，能接受治療，自愿加入本實驗并簽署知情同意書。排除合并椎管、側隱窩、椎間隙明顯狹窄并伴嚴重退變者；病程6個月以上或伴鈣化者；CT或MRI提示突出物大或髓核粘連明顯，且硬脊膜囊被壓迫>50%者；合并腫瘤、椎體滑脫、糖尿病、精神病等其他病變者；孕婦及哺乳期婦女；有激光針刀及微創介入治療禁忌證者。終止、剔除、脫落標準：①研究過程中發生重度并發癥或者不良反應，不適合繼續參加研究者；②研究過程中出現危及生命的其他系統疾病，需要采取緊急措施者；③研究過程中依從性差，影響療效評價者；④不符合納入標準而誤入者或者病史資料不全影響療效評價者；⑤研究過程中自動退出本研究者。將患者按隨機數字表法分成聯合組、 激光針刀組、微創介入組，每組60例，3組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組一般資料比較

1.2治療方法3組患者急性期均臥硬板床(6～8 cm軟墊)自由體位絕對臥床休息，時間約3周(過久易引起神經根粘連、肌肉萎縮等)。站立活動時佩戴腰圍(可減少腰椎負荷30%)，平臥時解除腰圍，防止腰肌萎縮。急性期過后給予相應手術治療。

1.2.1激光針刀組選擇漢章Ⅰ型一次性針刀,規格:0.8/4號(0.8 mm×50 mm,刃寬：0.8 mm)或0.8/3號(0.8 mm×80 mm,刃寬：0.8 mm)；SJ-L型激光針刀治療儀。患者取俯臥位, 充分暴露患者的腰臀部以及下肢，治療者立于患者身旁。按照“先重后輕，先局部后整體”順序，每次可依次選取以下5～8個針刀治療點：棘突間、棘旁原始痛點，坐骨神經出口點，臀上皮神經點，關節突關節囊點；嚴重突出造成腰椎管狹窄者,根據臨床癥狀增加側隱窩與黃韌帶點;腰痛范圍較大,并在橫突附近尋找到壓痛點或條索狀物時,可增加腰椎橫突進針點；神經支配區反應明顯,患者出現下肢明顯不適時,可增加小腿進針點。常規皮膚消毒后,局部鋪無菌手術洞巾,于進針點皮下注入1%利多卡因1 mL局部麻醉,約2 min后施術。針刀施術完后，從每個針刀眼處插入SJ-L型激光針刀刀頭激光照射15 min，激光波長670 nm，光斑直徑1.0 mm，輸出功率80 mW，術畢, 用無菌紗布固定、壓迫針孔片刻，醫用敷貼外敷；術后24 h內局部不沾水，24 h后即可去掉外敷創可貼，適當活動。激光針刀每周治療2次,效果不顯著繼續治療，4周為1個療程，1個療程后結束。

1.2.2微創介入組患者取俯臥位，腹下墊枕，充分暴露患者的腰臀部，常規消毒、鋪巾，1%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，根據影像學資料和患者的癥狀體征并在DSA監視下確定進針點，在病變所對應的椎間盤棘突間隙健側旁開7～8 cm，穿刺針斜向內與軀干矢狀面呈45°～60°角進入，采用腰椎等離子專用針(17 G/15 cm)穿刺。針尖達目標椎間盤后，在DSA下確定穿刺針位置，退出內針注入碘海醇造影劑0.5 mL，確認無纖維環破裂后，拔出內針，插入介入治療等離子刀頭，確認刀頭的有效深度后接等離子2 000型治療儀，調節能量檔位于2檔，然后變換至8針道減壓治療，退出腰椎等離子刀頭，在DSA指示下稍推進穿刺針達椎間盤中央，插入內針，確定部位后將注射用膠原酶600 IU融于生理鹽水2 mL中緩慢推入或間歇性注入椎間盤內(盤內注射法)，若2個間隙均有明顯突出，可每個間隙分別注入600 IU。注藥時間最好在3 min以上，以防注藥速度過快加劇腰痛。術畢留針3～5 min拔除穿刺針，穿刺點加壓10 min，貼無菌貼。術后禁食6 h，絕對臥床休息3～4 d，腰圍固定制動，抗感染、脫水治療5 d。

1.2.3聯合組先行微創介入治療，術畢絕對臥床休息3～4 d后再行激光針刀治療。

1.3觀察項目評價3組治療后JOA評分臨床療效和Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)臨床療效，觀察治療前后VAS評分變化。

1.4療效評定標準

1.4.1JOA療效評定標準根據患者 JOA評分改善率制定療效評定標準，JOA評分改善率=(治療后評分-治療前評分) /(滿分29-治療前評分)×100%。治愈：改善率為100%；顯效：改善率為60%～99%；有效：改善率為25%～59%；無效：改善率為0～24%。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4.2ODI指數評定標準ODI指數由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個方面的情況，每個問題6個選項，評分范圍0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。最終分值=(所得分數/5×回答問題數)×100%。優：ODI指數分值0～25%；良：ODI指數分值26%～50%；可：ODI指數分值51%～75%；差：ODI指數分值76%～100%。

2結果

2.1研究完成情況及安全性評價激光針刀組中1例對疼痛比較敏感，未按方案完成治療。微創介入組中1例在治療過程中出現心慌、胸悶不良反應，故剔除；有2例中途退出。聯合組中有3例因微創介入治療后疼痛消失，自行辦理出院，未選擇激光針刀治療；1例因經濟因素退出治療。

2.2JOA評分臨床療效比較聯合組治愈率、總有效率均明顯高于激光針刀組和微創介入組(P均<0.05)。見表2。

表2　3組JOA療效比較　例(%)

注：①與聯合組比較，P<0.05。

2.3治療前后VAS評分比較3組治療前VAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。3組治療后VAS評分均較同組治療前明顯下降(P均<0.05)，且聯合組下降幅度較激光針刀組與微創介入組更明顯(P均<0.05)；激光針刀組治療后VAS評分與微創介入組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組治療前后VAS評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與聯合組比較，P<0.05。

2.4ODI指數臨床療效比較聯合組優良率明顯高于激光針刀組與微創介入組(P均<0.05)。見表4。

表4　3組ODI指數療效比較

注：①與聯合組比較，P<0.05。

3討論

目前研究發現，椎間盤突出所致腰腿痛除因椎間盤纖維環損傷直接刺激神經末梢引起外，還與炎性反應、免疫反應、化學物質刺激及疼痛感受器致敏有關[4-5]。其治療的目標不僅是強調疼痛與癥狀的消失，更加注重功能的恢復。椎間盤是由軟骨中板、纖維環和髓核構成的人體活動承載結構的重要部分，并受多重感覺神經支配，大部分感覺神經密集分布于外側，因而該分布區也是椎間盤最易損傷的部位。疼痛是椎間盤突出最常見的癥狀，也是其重要的評價指標之一。引起疼痛發生的機制主要有以下幾類學說：①神經根機械壓迫引起的壓迫機制與牽張機制，壓迫可直接產生機械性的疼痛，也會造成間接損傷；而腰椎間盤突出物會將神經管頂起，導致神經受損，神經根受到牽張，這便是神經損傷的牽張機制[6-7]。②椎間盤的炎性反應、免疫機制。目前有研究發現，椎間盤突出的髓核組織中含有大量的強烈炎性物質，如一氧化氮溶酶、白細胞介素(IL)-1、IL-6、磷脂酶A2、前列腺素E2(PGE2)等，這些炎性遞質一方面在椎間盤組織退變的基礎上產生，另一方面來源于周圍局部炎性組織，包括組胺、緩激肽、血清素、乙酰膽堿等釋放的化學性內源性物質。這些神經炎性物質興奮刺激敏感的C或Aδ傳入纖維的神經周圍末梢，可導致β內啡肽(β-EP)、A類強啡肽(Dyn-A)的釋放，這些神經肽除維持正常的神經信息傳遞、調控傷害性感受神經遞質外，還能發揮血管活性作用，從而引起疼痛的易化和發生，并對機體產生保護作用[8-9]。③椎間盤的物質交流和力學影響，椎間盤內無血管組織，其內部營養供應和代謝排出主要通過椎間盤體積變化引起的液流形式與物質的濃度差擴散形式進行交換。同時，腰椎間盤還受其自身反壓縮剪切、拉伸、扭轉、黏彈性、椎間盤盤內壓及小關節、腰椎韌帶、腰部肌肉、胸腰筋膜的生物力學共同影響。

激光針刀既有針刀療法的效果，又充分利用了激光的壓強、光化效應和電磁場效應，先對腰部病變組織處直接鏟削、剝離、松解，再通過皮下深部激光照射病變組織內部，調節腰部肌肉與胸腰筋膜局部生理功能，促進局部血液流通，減輕局部炎癥區域內壓，利于炎癥吸收與消散，改善、加快組織修復，從而恢復局部組織新陳代謝的動靜態平衡[10]。微創介入術將膠原酶注入椎間盤中的髓核，使突出的髓核溶解，從而降低盤內壓，從根本上達到解除其對神經根的壓迫。

本研究結果表明，在JOA療效評估中，聯合組治愈率及有效率最高，而激光針刀組的治愈率及有效率最低，說明聯合組療效最好，其次是微創介入組，最后是激光針刀組；治療前后VAS評分顯示，治療后聯合組VAS評分最低，微創介入組VAS評分下降最少，說明聯合組止痛效果最好，其次是激光針刀組；在ODI指數臨床療效評估中，聯合組療效最好，其次是激光針刀組，最后是微創介入組。提示激光針刀閉合松解術與微創介入膠原酶溶核術聯合治療腰椎間盤突出癥療效好，為腰椎間盤突出癥非手術治療提供了新方法和新思路；同時，治療中強調神經根循環改善和降低椎間盤內壓力，減輕患者臨床癥狀，充分發揮了兩種治療方法的優勢。

[參考文獻]

[1]Ostelo RW,Costa LO,Maher CG,et al. Rehabilitation after lumbar disc surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev,2008(4):CD003007

[2]Mmlulloch JA,Macnab I. Sciatica and chymopapain. Baltimore[M]. Williams and Wilkins,1983

[3]國家中醫藥管理局. 中醫病證診斷療效標準[S]. 南京：南京大學出版社，1994

[4]石筍，馮劍，陳雄，等. 椎間孔鏡結合針刀治療腰椎間盤突出的臨床應用[J]. 四川醫學，2015,36(1)：93-95

[5]Kapural L,Nq A,Dalton J,et al. Intervertebral disc biacuplasty for the treatment of lumbar discogenic pain:results of a six month follow up[J]. Pain Med,2008,9(1):60-67

[6]Azulay N,Forgerit M,Alava EG,et al. A novel radiofrequency thermocoagulation method for treatment of lower back pain: thermal conduction after instillation of saline solution into the nucleus pulposus preliminary results[J]. Acta Radiol,2008，49(8):934-939

[7]Soer R,Van-Der-Schans CP,Groothoff JW,et al.Towards consensus in operational definitions in functional capacity evaluation:a Delphi Survey[J]. J Occup Rehabil,2008,18(4):389-400

[8]Kapural L,Nq A,Dalton J,et al. Intervertebral disc biacuplasty for the treatment of lumbar discogenic pain:results of a six month follow up[J]. Pain Med,2008,9(1):60-67

[9]Longo UG,Loppini M,Denaro L,et al. Rating scales for low back pain[J]. Br Med Bull,2010,94(1):81-144

[10] 瞿群威，李堯，曹可政，等. 針刀治療腰椎間盤突出癥CT特征分析及機理探討[J]. 湖北中醫藥大學學報，2014,16(1)：93-95

Observation of effect of minimally invasive interventional plus laser needle-knife surgery on lumbar disc herniation

TANG Yong1, ZHANG Yuanyang2, XU Yingle1, TANG Zhizhong1, ZHANG Xiaoming3

(1. Dongfeng Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei, China;2. Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei， China;3. Hubei University of Traditional Chinese Medicine, Wuhan 430065，Hubei,China)

Abstract:Objective It is to observe the efficacy of laser needle-knife surgery plus minimally invasive interventional on lumbar disc herniation, so as to provide the better therapy for the treatment of this disease. Methods 180 patients with lumbar disc herniation were randomly allocated to laser needle-knife surgery group，minimally invasive interventional group and combined group, 60 cases in each group，The Laser needle-knife surgery group were treated by laser needle-knife surgery, the minimally invasive interventional group were treated by minimally invasive interventional therapy and the combined group were treated by laser needle-knife surgery plus minimally invasive interventional therapy. VAS,JOA,ODI scores were observed after treatment to evaluate the clinical curative effect of the three groups. Results After treatment, the healing rate evaluated by JOA and good rate evaluated by ODI in combined group were higher than that in the other two groups (P all<0.05), VAS pain scores decreased significantly compared with that in the three groups, and the decrease in combined group was more significant (P<0.05). Conclusion Minimally invasive interventional plus laser needle-knife surgery can effectively relive the pain symptoms and improve the clinical efficacy of lumbar disc herniation, Its effect is superior to that of treatment with single therapy.

Key words:minimally invasive interventional; laser needle-knife surgery; lumbar disc herniation

[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類號]R681.53

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)07-0699-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.004

[基金項目]十堰市太和醫院2014年院級課題(B20142120)

[作者簡介]湯勇，男，碩士，主治醫師，主要從事骨科疾病及神經康復的科研及臨床工作。[通信作者]張曉明，E-mail：2654216529@qq.com