TLIF與PLIF治療上腰段退行性Ⅰ度滑脫并椎管狹窄的療效比較

李一鵬，段曉豐，田玉良，于海泉，胡亞寧，曹　斌，王　猛

(1. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

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TLIF與PLIF治療上腰段退行性Ⅰ度滑脫并椎管狹窄的療效比較

李一鵬1，段曉豐2，田玉良1，于海泉1，胡亞寧1，曹斌1，王猛1

(1. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的比較經椎間孔椎體間融合椎弓根釘內固定(TLIF)與經后路椎體間融合椎弓根釘內固定(PLIF)2種手術方式治療上腰段退行性Ⅰ度滑脫并椎管狹窄的療效。方法選取上腰段退行性Ⅰ度滑脫伴椎管狹窄患者27例，依據不同手術方式分為TLIF 組12例與PLIF 組15例。觀察比較2組手術持續時間、手術出血量、手術后切口引流量、手術后絕對臥床時間、植骨融合率(1年時)及手術所引起的神經并發癥發生率，并評測ODI指數及VAS評分。結果2組手術持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，PLIF組手術出血量、手術后切口引流量、手術后絕對臥床時間顯著多于TLIF組(P<0.05)。PLIF組與TLIF組植骨融合率(1年時)比較差異無統計學意義(P>0.05)。PLIF組出現神經根性疼痛2例、硬膜囊破裂1例，而TLIF組中未出現手術并發癥，2組并發癥發生情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后1年及末次隨訪時影像學檢查均未見內固定松動。術后1年及末次隨訪時2組患者的ODI指數、VAS評分較術前明顯降低(P均<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結論2種手術方式是當前治療退行性I度滑脫并椎管狹窄的主要方法，但對于上腰段(L1—3)退行性I度滑脫并椎管狹窄，宜采用TLIF術式，它有更少的術中及術后出血量，保留更多的脊柱結構，更重要的是神經并發癥明顯減少。

[關鍵詞]經后路椎體間融合椎弓根釘內固定術；經椎間孔椎體間融合椎弓根釘內固定術；上腰段；退行性I度滑脫；椎管狹窄；椎間融合

臨床中脊柱外科最常見病是腰椎退變性疾病，對于退行性腰椎滑脫常合并腰椎管狹窄癥，經保守治療無效、反復發作甚至出現肌力感覺障礙時，宜采用外科治療，相較單純腰椎管狹窄癥它更為棘手，其手術方式選擇爭議也較多。手術目的是減壓、復位、融合并維持穩定，目前常用的手術方式包括經椎間孔椎體間融合椎弓根釘內固定術(TLIF)與經后路椎體間融合椎弓根釘內固定術(PLIF)。查閱近年來文獻，報道多在下腰段發病者，筆者在臨床中發現在上腰段發病者處理起來更困難。筆者觀察比較了TLIF及PLIF 2種術式治療上腰段退行性Ⅰ度滑脫并椎管狹窄患者的術中、術后近期和中期臨床療效，現總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性選取2005年5月—2014年5月在石家莊市第一醫院就診的上腰段退行性Ⅰ度滑脫伴椎管狹窄患者27例，術前均有完備的常規檢查及影像學檢查結果。其中男10例，女17例；年齡55～76歲，平均67.5歲；病程8～50個月，平均30個月；其中L2—3節段10例，L3—4節段17例。根據術式不同分為TLIF組和PLIF組，其中TLIF組12例，PLIF組15例，TLIF 組腰痛10例，下肢憋脹11例，下肢肌力減弱2例，皮膚感覺減退3例，間歇性跛行6例；PLIF組腰痛12例，下肢憋脹11例，下肢肌力減弱4例，皮膚感覺減退2例，間歇性跛行8例。2組病例均無大小便功能障礙，部分患者合并內科相關疾病，其中TLIF組高血壓病4例，糖尿病2例，PLIF組高血壓病3例，糖尿病3例。2組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2手術方法均采用全麻，麻醉成功后，取俯臥位將患者置于手術臺上，應用體位墊腹部墊空。術前C 臂機透視以確定病變節段并標記，常規碘酒、酒精消毒術區皮膚并鋪單，取后正中縱向直切口，沿骨膜剝離雙側椎旁肌，暴露病變部位關節突關節，定位并置入大小長短合適椎弓根螺釘，透視確定螺釘位置滿意。

1.2.1TLIF組骨鑿去除手術側(多為癥狀側)下關節突及1/3左右上關節突，將術中去除的椎板、關節突等咬成顆粒狀備用。切除增生之黃韌帶，暴露并切開外后方纖維環，注意保護神經根及硬膜囊，依次去除髓核、刮除終板軟骨并生理鹽水沖洗椎間隙，探查有無神經粘連，置入預彎的縱向連接棒并適當撐開椎間隙，并臨時固定釘棒系統，將處理好的骨粒置入椎間隙前側并壓實 ，將大小合適椎間融合器(cage)打入椎間隙，術中透視椎弓根釘及椎間融合器的位置滿意后，縱向加壓連接棒并鎖緊釘尾螺帽。充分止血，再次探查神經根，大量生理鹽水沖洗切口，放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.2PLIF組定位病變節段棘突，切斷棘上韌帶和棘間韌帶，咬除上位椎體的棘突、雙側椎板及下位椎體的部分椎板、部分棘突。去除增生肥厚的黃韌帶及小關節突骨贅，保護好硬膜囊，沿神經根走形潛行擴大側隱窩、神經根管，徹底松解神經根，將神經根及硬脊膜牽開，暴露并切開后方纖維環，依次去除髓核、刮除終板軟骨并生理鹽水沖洗椎間隙，置入預彎的縱向連接棒并適當撐開椎間隙，并臨時固定釘棒系統，將處理好的骨粒置入椎間隙前側并壓實 ，將大小合適椎間融合器(cage)打入椎間隙，術中透視椎弓根釘及椎間融合器的位置滿意后，縱向加壓連接棒并鎖緊釘尾螺帽。充分止血，再次探查神經根，大量生理鹽水沖洗切口，放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.3術后處理27例患者術后均應用抗生素24～48 h，應用地塞米松10 mg/d 3～5 d抑制炎癥反應，應用七葉皂苷鈉或甘露醇預防神經根水腫，應用甲鈷胺等神經營藥促進術后神經恢復。術后24～48 h視引流情況拔除引流管，根據手術方式及病人耐受情況，術后絕對臥床5～15 d，下床后戴腰部支具活動，術后佩戴腰部支具3個月。術后定期復查，包括腰椎正側位及動力位X射線片、腰椎CT(觀察椎體間植骨融合情況等)及癥狀變化等。

1.4觀察指標平均隨訪30個月，比較2組患者手術持續時間、手術出血量、手術后切口引流量、手術后絕對臥床時間、植骨融合率(1年時)及手術所引起的神經并發癥發生率，神經并發癥包括硬膜囊破裂引起腦脊液漏，神經根性損傷引起的下肢憋脹麻木感、疼痛、肌力降低等。根據CT檢查結果判定椎體間植骨融合情況。術后定期隨訪評價腰椎功能障礙指數問卷調查表(ODI) 功能評分及VAS評分。

1.5統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，所得數據按計數資料和計量資料分類，計數資料用率表示，組間比較采用2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1隨訪2組患者獲18～48個月隨訪，平均隨訪時間30個月。

2.22組手術持續時間、手術出血量、手術后切口引流量、手術后絕對臥床時間比較2組手術持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。TLIF 組手術出血量、手術后切口引流量、手術后絕對臥床時間均明顯少于PLIF組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術持續時間、手術出血量、手術后切口引流量、

2.32組手術并發癥發生情況比較PLIF組發生神經根性疼痛2例、硬膜囊破裂1例，而TLIF組中未出現手術并發癥，2組并發癥發生情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。PLIF組患者經過保守(脫水、消炎鎮痛及神經營養藥物)治療4～6周后，癥狀緩解或消失。

2.42組VAS評分、ODI指數比較術后1年及末次隨訪時2組患者的ODI指數、VAS評分均較術前明顯降低(P均<0.05)，但組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組ODI及VAS評分比較，分)

2.5術后1年時植骨融合率比較病變節段融合標準：影像學檢查均未見內固定松動。以手術節段活動度<3°為達到骨性融合[1]。TLIF組與PLIF組植骨融合率(1年時)分別為92%和93%，差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

腰椎滑脫并椎管狹窄在臨床上是比較多見的，有學者認為其發病機制歸為雌激素和組織結構2個方面，雌激素對棘上韌帶、棘間韌帶、椎間盤有松弛作用，組織結構的變化涉及促進椎體滑脫的發育性因素、運動節段應力的增加及組織結構完整性的降低[2]。脊柱退變性疾病最早始于椎間盤的退變，椎間盤的退變導致腰椎運動節段微動的增加，進而導致關節突關節的退變，包括關節突變性、增生，骨贅形成，黃韌帶肥厚等。其就診的首發癥狀可以為腰疼、間歇性跛行，也可以有神經壓迫癥狀，但多數都有腰疼，這就要首先除外腰肌勞損、骶髂關節炎、強直性脊柱炎等原因導致的疾病，一般通過影像學檢查及特殊查體可以鑒別。在一線工作中，即使診斷出腰椎滑脫并椎管狹窄，大多首先行保守治療，這就涉及手術適應證的問題。隨著臨床治療水平的進步，一般認為出現下列情況需要手術治療：腰部持續性疼痛，保守治療效果不明顯，并影響患者生活質量者；伴有神經壓迫癥狀或間歇性跛行者；出現下肢肌力下降者等?，F在手術的主要目的是對病變節段椎板充分減壓及對神經根充分松解；重建并維持脊柱的穩定性；矯正脊柱畸形并恢復脊柱正常的生物力學傳導；使脊柱的活動節段最大限度地保留[3]。根據脊柱的三柱理論，達到徹底減壓必然破壞脊柱穩定性，進一步造成不穩并加重癥狀，而椎弓根釘內固定、椎間融合器等器械為其提供了保障[4]。病變節段融合可以增加腰椎的穩定性，但是內固定物的作用是暫時的，椎間植骨融合才是長久解決方案。

目前常用的手術方式包括TLIF與PLIF。經過不斷發展和改良，PLIF術式作為臨床上經典術式，被稱作是椎間融合的“金標準”，它通過將自體髂骨或Cage置入椎間隙，進而恢復椎間隙高度和椎間孔高度，術后融合率較高，但其并發癥的相關報道也很多[5-6]。因為PLIF需要切除棘間韌帶、棘上韌帶及雙側椎板，去除椎間盤時需要一定程度的牽拉神經及硬脊膜，可能導致神經根及馬尾神經損傷、硬膜撕裂、術后硬膜廣泛黏連的潛在可能。TLIF術式是近年來在PLIF基礎上發展的新技術，它是通過位于縱行神經根及硬膜囊外側、上位神經根的下方的椎間孔通道操作，避免了術中對硬膜等椎管內結構的牽拉騷擾，且神經根顯露及減壓更徹底，大大減低了并發癥[7]。有研究認為脊柱后柱的結構對脊柱起到很大的穩定作用，腰椎做屈伸運動時，后柱中的關節突關節的相對運動，使得腰椎后方韌帶復合體和小關節囊松弛或緊張，防止椎體的過度相對滑移，從而維持了脊柱的穩定性[8]。TLIF 術式在一定程度上保留了脊柱后柱韌帶復合體，從而減少了對脊柱原有生物力學的影響，配合椎間融合器及椎弓根螺釘，很大程度上保證了脊柱的穩定性。另有研究表明TLIF術式對脊柱承載負荷分布的影響小，所以對脊柱穩定性影響小[9]。

本研究結果顯示，2組手術時間比較差異無統計學意義，與文獻[10]研究結果不一致，筆者認為TLIF興起的時間晚于PLIF，雖然在操作上TLIF更簡便，但可能在熟練程度上還存在不足，相對于已經比較熟練的PLIF術式還是有差異的，TLIF術式的入路及操作需要一定的學習曲線。相信通過大量的學習及操作，TLIF術式的時間會明顯短于PLIF。

本研究結果中TLIF組術中出血量、術后引流量、術后臥床時間顯著少于PLIF組。由于TLIF對椎管硬脊膜的騷擾更小，進而對靜脈叢的破壞導致的出血機會少一些，另一方面TLIF對脊柱的后柱結構破壞少，也減少了術中及術后出血。本研究患者術后臥床時間TLIF組更少一些，也是得益于對脊柱穩定性結果破壞更小一些，這對于老年患者有重要意義，可以降低術后靜脈血栓、墜積性肺炎、尿路感染的機會，對改善術后進食也有一定的作用。

目前針對下腰段退行性疾病的研究結果認為TLIF的神經并發癥發生率較低[10-14]。本研究中TLIF組中未出現諸如疼痛憋脹、肌力下降等神經根癥狀以及硬膜囊破裂等手術并發癥，PLIF組有2例患者出現神經根性疼痛、1例硬膜囊破裂。本研究認為對于上腰段的手術更應采用TLIF術式，因為病變節段更接近脊髓圓錐，因此，目前認為TLIF 術式更適合應用于高位腰椎退行性疾病、極外側腰椎間盤突出癥、腰椎不穩、退變性脊柱側彎、側隱窩狹窄、椎體間假關節形成及腰椎二次手術中。其中腰椎二次手術包括腰椎間盤突出癥術后復發、腰椎再次手術或曾經感染者等。

影像學檢查尚未見內固定松動等并發癥發生，這可能與隨訪時間有關系，有待于長時間的隨訪后得出比較客觀的結果。2組患者術后1年及末次隨訪時的ODI指數、VAS評分較術前顯著降低，但組間比較差異無統計學意義，說明從中長期看2組的療效無明顯差異，這與文獻[15]的研究結果是一致的，2組植骨融合率(1年時)比較，每組各有1例未能完全融合，差異無統計學意義?？紤]其原因可能為術中對終板處理的不徹底導致的。

另外也有學者認為TLIF在做單側減壓時切除一側小關節使視野暴露及術中操作相對困難，認為在對椎管徹底減壓和對側神經根松解方面可能存在操作不徹底而影響臨床療效[10，15]。這與本研究結果并不沖突，目前大多學者主張有限性、選擇性手術[16-17]，避免無謂的“廣泛減壓”已逐漸成為在治療腰椎退行性疾病時的共識。筆者認為根據患者病情可以行雙側TLIF術式，或在術中行潛行擴大刮除增生組織，也可以達到徹底減壓的目的。

綜上所述，TLIF 和PLIF在治療腰椎退變性疾病上療效確切，相對PLIF術式，TLIF術式手術出血量、手術后切口引流量、手術后絕對臥床時間更少，神經并發癥發生率更低，由其對于上腰段退行性疾病來說，TLIF術式是首要的選擇。

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[收稿日期]2015-12-05

[中圖分類號]R684.7

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1410-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.014

[基金項目]河北省衛計委青年科技課題(ZL20140288)