全-專聯合模式下農村社區家庭醫生對2型糖尿病優化管理的實踐與評估

趙曉燕+祝麗芳+周建根+李元召

摘 要 目的：探討全-專聯合模式下家庭醫生對2型糖尿病優化管理的實踐與效果評估。方法：在馬陸鎮實施全-專聯合模式對社區2型糖尿病患者進行優化管理，評估全-專聯合優化管理模式對入組患者管理前后的臨床指標效果、區域醫療協作情況、家庭醫生服務能力和患者滿意度變化的情況。結果：在全-專聯合模式下管理12個月后，患者臨床管理效果提升顯著，區域醫療協作機制建立，家庭醫生服務能力明顯提升，患者滿意度明顯提升。結論：全-專聯合模式對社區2型糖尿病優化管理提升了慢性病管理質量，梳理明確了社區與三級醫院之間的分級診療內容與秩序，推動了社區家庭醫生制服務的發展，提升了社區衛生服務的內涵。

關鍵詞 糖尿病 家庭醫生 管理

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）08-0038-03

Practice and evaluation of the optimal management of type 2 diabetes by the family doctors under the family doctor-specialist federation pattern in the rural community

ZHAO Xiaoyan， ZHU Lifang， ZHOU Jiangen， LI Yuanzhao

（ Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the practice and effective evaluation of the optimal management of type 2 diabetes by the family doctors under the family doctor-specialist federation pattern in the rural community. Methods： The family doctorspecialist federation pattern was carried out for the optimal management of type 2 diabetes in Malu Town， and under the family doctor-specialist federation pattern， the changes of the clinical indicators of the enrolled patients before and after the management， regional medical cooperation， family doctor service ability and the patients satisfaction were evaluated. Results： After one year of the management of the family doctor-specialist federation pattern， clinical management effect of patients was significantly improved， the regional medical cooperation mechanism was established， the family doctor service capacity was obviously improved， and the patients satisfaction was significantly improved. Conclusion： The family doctor-specialist federation pattern for the optimal management of type 2 diabetes improves the quality of chronic disease management clearly， defines the contents and orders of the tiered medical service between the community and tertiary hospital， promotes the development of the community family doctor system service， and enhances the connotation of community health services.

KEY WORDS diabetes； family doctors； management

2007年嘉定區積極響應新醫改要求，成立家庭醫生制服務試點。2012年起，隨著上海各區縣全面推開家庭醫生責任制服務，馬陸鎮社區衛生服務中心的全科醫生轉為家庭醫生，糖尿病患者根據轄區分布和簽約情況交由家庭醫生管理[1]。然而，家庭醫生的能力水平尚不能滿足糖尿病的健康管理，缺乏高質量的隨訪和基本治療[2]。2013年轄區在冊管理糖尿病患者3 868例，糖尿病理想血糖控制率（年內2/3的時間空腹血糖≤7.0 mmol/L）僅為53.5%。2008年以來，全國各地積極探索區域衛生資源縱向整合的新模式[3-4]，但由于各級醫院功能定位、臨床職業者專業能力、患者就醫習慣、醫保支付方式等問題，以雙向轉診為重要內容的衛生資源整合尚未取得明顯實效[5]。隨著醫改的不斷推進，上海市三甲醫院瑞金北院入駐馬陸鎮。2012年瑞金醫院與嘉定區衛生和計劃生育委員會聯合開展“瑞金-嘉定全專聯合社區2型糖尿病優化管理”的實踐，馬陸鎮社區衛生服務中心成為項目實施單位之一，取得了初步成效，現將模式的具體實施效果進行闡述。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從馬陸鎮2013年在冊管理的40～75歲糖尿病患者中篩選出757例患者，分為對照組387例，和研究組380例。兩組性別、年齡、病程間差異無統計學意義（P>0.05，表1）。排除嚴重并發癥，具有嚴重臟器功能不全、惡性腫瘤、腦血管意外急性期、嚴重眼底病變、精神障礙疾病、老年癡呆、行動不便、預期生存時間短于1年等患者。

1.2 研究方法

對照組按照轄區區域和簽約情況由10名家庭醫生管理，每個家庭醫生團隊由家庭醫生、助理和社區護士組成，助理醫生由鄉村醫生、護士、或公衛醫生擔任。管理按照中國糖尿病防治指南進行規范隨訪。

研究組亦按照轄區區域和簽約情況由10名家庭醫生管理，管理模式在對照組基礎上，采用全-專聯合管理，即由（全科）家庭醫生與（專科）糖尿病專科醫生（來自瑞金醫院和瑞金醫院北院）、護士、營養師、健康教員和管理者一起管理。設立質量管理小組，由嘉定區社區衛生管理中心和瑞金醫院專家共同組成，旨在開展患者隨訪和管理質量的監控。全-專聯合管理內容包括專科團隊對家庭醫生進行糖尿病防治知識的專業培訓，提供專業的健康宣教，傳授管理技能，為家庭醫生提供定期的視頻會診，即每周三13：00～16：00瑞金北院內分泌科專家會定期通過視頻為馬陸鎮的糖尿病患者進行視頻會診，并且為家庭醫生做詳細的個案分析和技術指導，對于需要轉診的患者可通過系統轉往瑞金北院糖尿病專家門診，如需住院治療，亦可通過綠色通道直接入院。會診申請必須滿足：規范治療后，連續2次血糖（糖化血紅蛋白）、血壓、血脂指標未達標；反復發生低血糖（每月1次～4次），或發生1次嚴重低血糖；在糖尿病藥物治療方面（尤其是啟用胰島素治療，或調整胰島素劑型、劑量方面），需要得到專科醫生的建議；患者疑似出現糖尿病并發癥的相關癥狀，需要得到專科醫生的確認和建議；無法解決的患者自我管理問題（生活習慣、藥物治療、監測和心理等）；其他需要會診的情況（需注明理由）。轉診必須滿足：經會診，需要在專科接受檢查和治療的糖尿病并發癥；專科和社區會診后，仍無法解決的糖尿病治療和自我管理問題；其他需要轉診的情況（需注明理由）

評估兩組患者的理想血糖控制率、對社區衛生服務的滿意度以及兩組家庭醫生轄區居民簽約率和簽約服務利用率。

1.3 統計方法

用EpiData 3.1軟件建立數據庫并進行數據有效性檢驗，用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計數資料用率表示，行卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組空腹血糖控制率

干預前，對照組血糖控制率為54.26%（210/387），研究組為53.68%（204/380），組間差異無統計學差異（χ2=0.026，P>0.05）；干預后，對照組血糖控制率為54.78%（212/387），研究組為64.47%（245/380），組間差異有統計學意義（χ2=7.481，P<0.01），研究組明顯優于對照組。

2.2 兩組家庭醫生衛生服務利用率

在研究組，轄區戶籍人口簽約率從干預前的73.42%上升到干預后的92.26%，簽約對象衛生服務利用率從干預前的30.5%上升到干預后的60.24%，糖尿病患者的滿意度從干預前的92%上升到干預后的98%。而對照組家庭醫生衛生服務利用率上升不顯著（表2）。

2.3 雙向轉診實施效果

自2013年項目開展以來，共通過視頻會診患者45例，系統轉診10例，直接轉診14例，住院3例。

3 討論

3.1 聯合模式惠及社區糖尿病患者

糖尿病患者在全-專聯合模式下不僅享受到了三級醫院專家的管理，特別是在社區或家里，不出家門就能享受到的優質資源。而且，還獲得了轄區通過專家帶教指導下的家庭醫生提供的綜合、全面、持續的健康管理。患者在專家和家庭醫生聯合管理下，糖尿病防治知識得到提高，自我管理技能掌握好了，血糖控制好了，身體健康家庭和睦，是最大的受益者。

3.2 聯合模式提高社區衛生服務利用率

提高家庭醫生對糖尿病的管理能力：通過專家的指導，家庭醫生改變了以往單用藥物治療來管理糖尿病患者的方法，而是采取飲食、運動、自我監測、小組活動、心理調整等綜合管理方法。達標管理、健康宣教、同伴教育等管理方法多管齊下，更有效的幫助患者控制住病情。

患者和社區居民的滿意度提升：患者通過專科醫生和家庭醫生的聯合管理，病情穩定、指標良好，從而對家庭醫生的信任度增加，簽約率和固定的衛生服務利用率增加。專家的會診、轉診綠色通道既幫助患者解決看病難的問題，又在費用上享受一級醫院的診療費用，獲得了實惠。因次，對家庭醫生和社區衛生服務中心的滿意度獲得提升。

3.3 雙向轉診機制實現了分級診療

三級醫院利用率提高：通過家庭醫生的社區首診和必須有家庭醫生提請的轉會診申請，幫助三級醫院分流了很多普通患者，讓專家的資源更好地用于疑難病例的治療。同時，通過視頻會診、家庭醫生培訓帶教、健康宣教和義診咨詢等多種形式，專家的優質資源通過社區家庭醫生網絡輻射到社區，服務于大眾。

社區患者穩定：分級診療的難點是社區醫生的能力不夠留不住患者，以及沒有接收的上級醫院或專家。現在這2個問題都解決了，患者也放心的把自己交給家庭醫生管理，不用增加專家費用，不用花時間去擁擠的三級醫院，還能把健康指標都管好。真正實現小病在社區，大病轉出去，康復回社區的分級診療模式。

綜上所述，全-專聯合對農村社區家庭醫生糖尿病管理作用顯著，充分發揮了三級醫院專家的資源，大大提高了社區家庭醫生專業技術水平。建立的雙向轉診機制大大方便了社區患者，緩減了三級醫院的醫療壓力，提升了社區衛生資源的利用，更讓分級診療有序，值得農村社區推廣。當然，全-專聯合模式還需要進一步探索的問題，如信息資源的對接和共享等方面需要提高。

參考文獻

[1] 余澐， 張天曄， 劉紅煒， 等. 上海市社區家庭醫生制服務模式的可行性探討[J]. 中國初級衛生保健， 2011， 10（25）： 7-11.

[2] 賀小林， 婁繼權， 梁鴻， 等. 上海市長寧區家庭醫生責任制實施現狀和發展策略研究[J]. 中國初級衛生保健， 2013， 27（12）： 17-19.

[3] 高衛益， 趙列賓， 袁克儉. 區域衛生資源縱向整合的實踐與思考[J]. 中國醫院， 2008， 12（3）： 73-74.

[4] 陳翰鈺， 夏景林， 趙列賓， 等. 上海市醫院集團醫療資源整合模式現狀調查[J]. 中華醫院管理雜志， 2009， 25（10）： 652-655.

[5] 呂鍵. 論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J]. 中國醫院管理， 2014， 34（6）： 1-3.