政府購買服務在公立醫院改革中的運用

沈智敏

摘 要：新一輪醫改啟動以來，為進一步推動公立醫院改革和引導、鼓勵社會資本參與到醫改中，國家、北京市出臺了一系列文件。以門頭溝區醫院為代表的公立醫院改革是目前較為成熟的案例之一。本文以此案例為主體進行分析，擬提出其對公立醫院改革的借鑒意義。

關鍵詞：政府購買服務;社會組織;公立醫院改革

《北京市2010-2011年醫藥衛生體制改革方案》中，明確提出要“探索公立醫院分類改革”。2010年，北京市醫改辦選定門頭溝區醫院作為全市公立醫院改革第一個試點。如今5年過去，門頭溝區醫院進行ROT改革取得顯著成果，為公立醫院改革探索出一條多方受益的醫改路徑。

1 基本情況

受歷史和自然條件制約，門頭溝區醫療衛生服務水平相對落后。在政府職能轉變和新一輪醫改的雙重驅動下，門頭溝區政府以公立醫院改革作為突破口，實施了北京市首家公立醫院改革試點。

1.1 基本方式、體制模式和具體過程 ①基本方式：ROT模式。門頭溝區醫院是一所二級甲等綜合醫院，存在基礎設施老化、體制機制缺乏活力、醫療服務競爭能力不足、人才流失嚴重等問題。門頭溝區政府借鑒PPP模式，在不改變政府所有權和監管職責的前提下，與鳳凰醫療集團（鳳凰聯合醫院管理咨詢有限公司）進行合作，采取ROT模式（重構-運營-移交），引制、引資、引智，在北京市率先實施區級醫院公立醫院改革。②體制模式：“五變、八不變”。“五變”即改變管理體制，建立現代醫院法人治理結構，實現管辦分開;改變決策機制，實現所有權、決策權、執行權和監管權四權分立;改變運行機制，建立現代醫院管理制度，實現政事分開;改變監管機制，監管模式變為政府、監事會、第三方組成的多元監管體系;改變投入機制，政府和社會資本共同投入?！鞍瞬蛔儭奔幢３謪^醫院公益職能、非營利性質、國有性質、國有資產所有權、政府監管、職工身份、黨團工會婦聯等組織體系等不變。③具體過程：以點帶面、分步實施。管辦分離，由門頭溝區政府負責改革原則、方案制定、績效考核和監管，鳳凰醫療集團負責醫院經營管理。門頭溝區政府繼續對區醫院進行財政補助。鳳凰醫療集團一期投入7500萬元，不占醫院股份，承擔相應投資風險。2012年成立門頭溝區醫院集團，以區醫院的改革帶動全區衛生事業的發展，區內中醫醫院、婦幼保健院等公立醫院均參照區醫院模式開展改革。改革方案設計了以公益性為核心的回報機制，制定了“以發展和公益性為核心指標”考核體系，將考核結果與支付給合作方的管理費直接掛鉤。

1.2 成效顯著 ①醫院實現跨越式發展。經第三方評估機構考核，區醫院改革以來績效評估成績逐年提升。2013年門急診人次、出院人次與2009年相較，得到跨越式提升。平均住院日縮短3.44天，轉院率下降54.01%?；颊邼M意度大幅提升，醫院環境水平得到改善，新建綜合樓、影像中心和急診中心投入使用，床位由252張增至502張。實踐證明，區醫院改革試點取得階段性成效。②區域醫療資源有效整合。2012年6月，門頭溝區與鳳凰醫療集團深化合作，組建全市首個公立醫院集團，納入中醫院、婦幼保健院、齋堂醫院、妙峰山醫院、軍莊醫院等機構，完善集團化管理模式下的法人治理機構和運行、監管機制。目前，鳳凰醫療集團在門頭溝區實施統一管理三級醫院1家、二級醫院2家、社區衛生服務中心6個，床位總數達2300余張，投資額超過2.5億元。③政府職能實現轉變。建立由政府、醫院監事會、第三方機構組成的監管體系。監事會重點考核醫院依法執業、醫療質量與安全、基本運營情況和國有資產安全等內容;第三方機構則對醫院公益性、成長性和反饋性等102項具體指標進行考核;區政府充分發揮指導和監管作用，重點考核醫院的公益性、指定性任務完成情況，實現政事分開、管辦分開。

2 基本經驗

2.1 政府購買服務必須堅持公眾需求導向 醫療是關系群眾切身利益的社會事業，必須以解決群眾看病難、看病貴、看不好病等問題為出發點，推進公立醫院改革，提高地區醫療服務水平。只要把工作出發點和落腳點放在為群眾服務上，必然得到廣大群眾的擁護，改革必然會成功。

2.2 政府購買服務必須堅持政府主導 公立醫院改革必須堅持政府主導，加強投入、監管，把握好改革的方向，才能確保公立醫院改革的持續性和穩定性。門頭溝區醫院改革主要采取政府購買服務形式，堅持“八不變”原則，既保證了醫院的公益性，又穩定了隊伍。

2.3 政府購買服務必須處理好購買者、承接者之間關系 政府、公立醫院與民營資本合作方式，民營資本進入公共服務領域的形式，改革的穩定和成效并且防范各類風險，都是政府需要面對的挑戰。政府要制定政策標準，加強監管考核，確立管辦分離、構建現代醫院管理制度，支持企業獲得贏利，保持改革的可行性和持續性。

3 借鑒意義

3.1 “八不變”是基本原則 門頭溝區在購買服務提出的“八不變”，是確保公立醫院改革得以順利進行的基本原則。不論公立醫院如何改革，社會資本在公立醫院建設和運營的參與度有多高，基礎醫療衛生的定位都只能是公益事業，其公益職能不能因社會資本參與而發生變化。

3.2 合理設定參與范圍 鳳凰醫療集團只提供醫院的管理和運營服務，醫院的公益性和國有性得以保證。目前已出臺的政策和相關文件中，鼓勵社會資本參與公共服務的范圍之廣，力度之大讓人不得不擔憂：所有的基本公共服務都要引入社會資本？所有的基本公共服務都要“泛市場化”？社會資本在公共服務中，特別是在基本公共服務中的參與度必須加以限定。

3.3 配套政策研究和出臺 在鼓勵社會資本參與公共服務的同時，必須同時出臺相關配套細化政策。目前，公共服務領域出臺的社會資本指導性意見，基本只明確目的、原則和方向，實操性較差。在出臺鼓勵政策的同時，必須引入宏觀治理概念，配套出臺包括政府辦醫、人事、分配、藥品招標采購、財政投入等整套配套制度。

參考文獻：

[1]王浦劬.政府向社會購買公共服務研究：中國與全球經驗分析[M].北京大學出版社，2010.3.

[2][美]萊斯特M.薩拉蒙.公共服務中的伙伴——現代福利國家中政府與非營利組織的關系.

[3]北京市人民政府辦公廳關于政府向社會力量購買服務的實施意

見（京政辦發〔2014〕34號）.