醫(yī)學(xué)信息檔案應(yīng)用與服務(wù)

摘 要：醫(yī)學(xué)信息檔案在醫(yī)院的日常工作中應(yīng)用非常廣泛，對醫(yī)院、醫(yī)生、病人、醫(yī)學(xué)研究都具有很重要的作用。探究醫(yī)學(xué)信息檔案的應(yīng)用與服務(wù)，對促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)水平的提高，解決緊張的醫(yī)患關(guān)系，以及提高完善醫(yī)院的管理具有重要意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)信息檔案；應(yīng)用；服務(wù)

醫(yī)學(xué)信息檔案包括收集、處理和管理信息等。醫(yī)院所需的信息大多數(shù)都來自醫(yī)學(xué)信息檔案，其主要包括病人的個(gè)人基本信息和過往的病歷，醫(yī)院工作人員的基本情況，醫(yī)院的研究成果等方面。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，實(shí)現(xiàn)了信息化醫(yī)學(xué)檔案信息的存儲(chǔ)和醫(yī)學(xué)檔案信息的共享，擴(kuò)大了醫(yī)學(xué)信息檔案的應(yīng)用范圍，提高了醫(yī)學(xué)信息檔案的服務(wù)功能。本文醫(yī)學(xué)信息檔案應(yīng)用與服務(wù)進(jìn)行了探究。目前我國醫(yī)學(xué)信息檔案在病人診斷和醫(yī)學(xué)研究兩個(gè)方面應(yīng)用較多。

一、醫(yī)學(xué)信息檔案的應(yīng)用

（一）醫(yī)學(xué)信息檔案在病人診斷方面的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)信息檔案中包含了病人的個(gè)人基本信息，以及病人的病歷檔案。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記載患者疾病診治過程中，接受檢查、診斷、護(hù)理、病情發(fā)展經(jīng)過的全部醫(yī)療文件材料，它記錄了患者的病情變化及診療過程，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。它是臨床實(shí)踐的原始記錄，既是病人的保健參考資料，又是醫(yī)務(wù)人員對疾病正確確診和決定醫(yī)治計(jì)劃所不可缺少的重要依據(jù)。病歷檔案記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，在病歷檔案形成過程中，融入了大量不同時(shí)期醫(yī)院在治療病人的方法和方案等信息。通過對病歷檔案的分析，可以清楚地發(fā)現(xiàn)同一疾病在不同時(shí)期的變化，也可以分析同一疾病在不同年齡段的表現(xiàn)，還可以通過分析成功有效的治療方案和失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為治療一些疑難病例作出前瞻性的預(yù)測，為制定科學(xué)的治療方案提供了依據(jù)。病歷檔案是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財(cái)富，是醫(yī)院管理中的重要信息資料。

（二）醫(yī)學(xué)信息檔案在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的應(yīng)用

醫(yī)院的研究成果也是醫(yī)學(xué)信息檔案中的一部分，它和病人的病歷檔案在醫(yī)學(xué)研究方面也應(yīng)用廣泛。醫(yī)院的研究成果和病歷檔案，是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要資料，通過醫(yī)院的研究成果和病歷檔案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可以找到規(guī)律為醫(yī)療和科研提供有效依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。臨床醫(yī)生可追溯基于以前的某些疾病的醫(yī)療記錄，得出一些結(jié)論，以提高臨床工作，還能有計(jì)劃的采取一些前瞻性研究，根據(jù)一定的要求，記錄醫(yī)療記錄，以便提供研究數(shù)據(jù)，豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)。此外，對醫(yī)療記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，能找出各種疾病發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn)，以采取預(yù)防措施，為保護(hù)人民的健康提供依據(jù)。因此，它是疾病預(yù)防工作的必要基礎(chǔ)。

二、醫(yī)學(xué)信息檔案的服務(wù)

醫(yī)學(xué)信息檔案不止應(yīng)用廣泛，而且具有服務(wù)性功能，其服務(wù)主體以醫(yī)院、病人、醫(yī)生、國家為主。

（一）醫(yī)學(xué)信息檔案在居民身體素質(zhì)統(tǒng)計(jì)方面的服務(wù)功能

我國每年都要進(jìn)行居民身體健康素質(zhì)調(diào)查，而醫(yī)院的醫(yī)學(xué)信息檔案詳細(xì)的記載了病人的病歷檔案，以及醫(yī)院工作人員的基本情況和醫(yī)院的研究成果，在某種程度上反映了我國居民的身體素質(zhì)水平和醫(yī)院的醫(yī)療水平，對我國居民身體健康素質(zhì)調(diào)查有一定的參考作用。根據(jù)醫(yī)學(xué)信息檔案的信息進(jìn)行綜合分析，通過對疾病的分類和病案資料的統(tǒng)計(jì)，可以尋找出疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，進(jìn)行病歷缺陷分析，單病種質(zhì)量控制，疾病篩查、醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查等工作，對區(qū)域疾病譜變化規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效益給予綜合評(píng)價(jià)，為區(qū)域衛(wèi)生政策的制定奠定基礎(chǔ)，更好地為社會(huì)發(fā)展服務(wù)。

（二）醫(yī)學(xué)信息檔案在醫(yī)療糾紛中的服務(wù)功能

當(dāng)前我國法律制度正不斷完善，人們的法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)逐漸加強(qiáng)，呈現(xiàn)出越來越多的醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)信息檔案中的病人病歷檔案，可以為解決醫(yī)療糾紛提供真實(shí)有效的依據(jù)。病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要依據(jù)，開始被更多的人們所重視，它可以客觀，全面地反映住院期間所做的訪問，成為保護(hù)患者，醫(yī)師和醫(yī)院記錄重要的好處。病歷是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供了可靠依據(jù)。怎樣確保保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人雙方的利益，病歷檔案是一個(gè)重要依據(jù)，病歷可以提供保險(xiǎn)公司所需的真實(shí)信息，為保險(xiǎn)公司做出理賠決定提供事實(shí)依據(jù)。為保險(xiǎn)公司提供被保險(xiǎn)人的病歷檔案已成為醫(yī)院病案室的一項(xiàng)重要工作。病歷檔案作為臨床的原始資料，可以為司法鑒定提供可靠的依據(jù)。隨著我國法律的不斷完善，公民的證據(jù)意識(shí)也不斷增加，他們在受到人身傷害時(shí)，除到醫(yī)院治療外，會(huì)對加害人進(jìn)行民事起訴或刑事控告，相關(guān)部門在查處案件過程中，必然會(huì)對受害人的傷情進(jìn)行司法鑒定，因此，完整、規(guī)范的原始病歷檔案，為司法鑒定機(jī)構(gòu)做出公平、公正的鑒定結(jié)論，起到?jīng)Q定性的作用。此外病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要證據(jù)，相當(dāng)一部份鑒定都要根據(jù)病歷檔案來做對照分析，才能做出正確的結(jié)論。

（三）醫(yī)學(xué)信息檔案在醫(yī)院管理中的服務(wù)功能

醫(yī)學(xué)信息檔案與醫(yī)院管理之間具有相互作用，醫(yī)學(xué)信息檔案是對醫(yī)院的發(fā)展過程及醫(yī)療活動(dòng)的一種記錄，是醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)信息檔案可以說是教學(xué)、科研、臨床和醫(yī)院管理不可缺少的信息，也為醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟提供法定證據(jù)，醫(yī)患關(guān)系溝通協(xié)調(diào)、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。由此可見，醫(yī)學(xué)信息檔案是服務(wù)于醫(yī)院管理的。在醫(yī)院評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的管理中，醫(yī)學(xué)信息檔案可作為評(píng)價(jià)依據(jù)之一，使醫(yī)院的評(píng)價(jià)更加客觀。

總的來說，醫(yī)學(xué)信息檔案的應(yīng)用與服務(wù)，極大的便利了我國病人看病，醫(yī)生診病，以及醫(yī)學(xué)科研水平的提升。同時(shí)也為我國相關(guān)醫(yī)療政策和衛(wèi)生政策的制定，醫(yī)療糾紛的處理，以及醫(yī)院的管理提供了依據(jù)，對促進(jìn)我國醫(yī)療體系的完善和醫(yī)療水平的提高具有重要意義。

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作者簡介：

李倩，云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，綜合辦公室主任。

（作者單位：云南省醫(yī)學(xué)信息研究所）