預(yù)防心腦血管病藥物對(duì)胃腸道的損傷

賈樹(shù)才

氯吡格雷和小劑量的阿司匹林，具有很好的抗血小板作用，能顯著減少各類(lèi)缺血事件的發(fā)生，并能有效預(yù)防心絞痛、心肌梗塞、腦卒中和暫時(shí)性腦缺血，目前被廣泛應(yīng)用于“三高”人群和心腦血管疾病患者。但氯吡格雷和阿司匹林容易損傷胃腸道，引發(fā)胃腸潰瘍。如何防止這兩種預(yù)防心腦血管疾病的藥物對(duì)胃腸道的損傷，是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。

阿司匹林對(duì)胃腸道的損傷及預(yù)防

阿司匹林引起的潰瘍往往是無(wú)痛性潰瘍

一般胃腸道潰瘍大多有典型癥狀，即突出表現(xiàn)為有規(guī)律的上腹疼痛；而阿司匹林引起的潰瘍往往是無(wú)痛性潰瘍，多數(shù)可無(wú)任何癥狀，常因發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥或因其他疾病就醫(yī)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。之所以是無(wú)痛性潰瘍，是因?yàn)榘⑺酒チ直旧砭褪擎?zhèn)痛藥，有鎮(zhèn)痛作用，即使有潰瘍性疼痛也不易察覺(jué)。在這里特別提醒讀者朋友，由于阿司匹林相關(guān)性潰瘍的特殊性，容易漏診和誤診，更要提高警惕。特別是潰瘍并發(fā)消化道出血或穿孔，可以危及生命，必須立即到醫(yī)院就診。

小劑量阿司匹林也可以造成潰瘍

小劑量阿司匹林有預(yù)防心腦血管疾病的作用，用量一般僅為每日75～100毫克。因其具有明顯抑制血小板聚集的功效，且價(jià)格低廉，很多高血糖、高血脂、高血壓患者都在長(zhǎng)期服小劑量阿司匹林。然而大量臨床實(shí)踐證明，長(zhǎng)期服用，即使是小劑量，也可能導(dǎo)致胃腸道潰瘍和消化道出血。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期每日服75～100毫克阿司匹林的老年人群顯示，內(nèi)（胃）鏡下消化道潰瘍的發(fā)生率為5%～15%，消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加2倍。

腸溶阿司匹林緩釋片同樣會(huì)引起潰瘍

阿司匹林有腸溶和非腸溶兩種劑型。口服非腸溶阿司匹林，會(huì)直接刺激胃黏膜，引起上腹不適，惡心、嘔吐等癥狀。大量研究顯示，短期使用阿司匹林引起的潰瘍，非腸溶型的比腸溶型的多，所以使用阿司匹林，建議選擇腸溶型而且是緩釋片，以避開(kāi)對(duì)胃黏膜的直接刺激。但長(zhǎng)期服用小劑量的腸溶阿司匹林緩釋片，同樣會(huì)導(dǎo)致胃腸道潰瘍，研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用阿司匹林者，使用腸溶型與非腸溶型、普通片與緩釋片引起潰瘍的概率無(wú)明顯差別。這是因?yàn)榘⑺酒チ謱?duì)胃黏膜的直接刺激是導(dǎo)致潰瘍的次要原因，而更主要的原因是阿司匹林是通過(guò)減少前列腺素的生成來(lái)發(fā)揮抗血小板作用的，而前列腺素是胃黏膜的保護(hù)因子，前列腺素減少容易導(dǎo)致胃腸道潰瘍。

阿司匹林相關(guān)性潰瘍的預(yù)防

許多危險(xiǎn)因素可增加阿司匹林相關(guān)性潰瘍的發(fā)生，這些危險(xiǎn)因素包括幽門(mén)螺桿菌感染、有潰瘍史、年齡大于70歲、聯(lián)合使用類(lèi)固醇激素等。在使用阿司匹林之前，應(yīng)做危險(xiǎn)因素的評(píng)估，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取必要的防范措施，預(yù)防阿司匹林相關(guān)性潰瘍。

胃腸道潰瘍的元兇是胃酸，第一位的病因是幽門(mén)螺桿菌感染，第二位的就是阿司匹林。幽門(mén)螺桿菌感染和阿司匹林都是導(dǎo)致胃腸道潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且有協(xié)同作用，如果兩者結(jié)合，可使?jié)兒统鲅娘L(fēng)險(xiǎn)加倍。因此，在使用阿司匹林之前，應(yīng)該檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，陽(yáng)性者要進(jìn)行根除幽門(mén)螺桿菌的治療，特別是需要長(zhǎng)期使用阿司匹林的患者。

有潰瘍史或潰瘍出血史者，使用阿司匹林有潰瘍復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險(xiǎn)，最好聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等），可有效預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。

70歲以上的老年人，即使沒(méi)有潰瘍史，如果使用阿司匹林，也應(yīng)該聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行預(yù)防。阿司匹林所致胃腸道損傷與年齡相關(guān)，老年患者是高危人群。使用小劑量阿司匹林導(dǎo)致潰瘍穿孔的發(fā)生率，小于等于65歲者為1.1%，大于65歲者為10.7%。

因病必須使用類(lèi)固醇激素的患者，不宜使用阿司匹林。

氯吡格雷對(duì)胃腸道的損傷及預(yù)防

氯吡格雷也會(huì)損傷胃腸道

氯吡格雷作為新型噻吩并吡啶類(lèi)藥物，能顯著減少各類(lèi)缺血事件的發(fā)生。目前，氯吡格雷被廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征及行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療的患者。

氯吡格雷的副作用是損傷胃腸道。研究發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用氯吡格雷，常引起胃灼熱等消化系統(tǒng)不適癥狀甚至是消化道出血。氯吡格雷相關(guān)的胃腸道并發(fā)癥已引起了國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的共同關(guān)注。但氯吡格雷損傷胃腸道的機(jī)制與阿司匹林不同，可能不是胃十二指腸潰瘍的直接原因，但可以通過(guò)一系列機(jī)制抑制胃糜爛和小潰瘍的愈合，在酸存在的情況下可能會(huì)導(dǎo)致一些較輕的無(wú)臨床癥狀的胃黏膜損害延遲愈合，甚至加重成為有臨床癥狀的潰瘍和出血。

氯吡格雷損傷胃腸道的預(yù)防

如果說(shuō)聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防阿司匹林相關(guān)性潰瘍，又不影響阿司匹林的療效，那么，是否可以使用質(zhì)子泵抑制劑來(lái)對(duì)抗氯吡格雷損傷胃腸道的副作用呢？這需要權(quán)衡利弊，結(jié)合患者的年齡、既往消化道潰瘍史、出血史以及幽門(mén)螺桿菌感染情況綜合判斷，總之要慎重。近年來(lái)，使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防氯吡格雷相關(guān)性胃腸道損傷而發(fā)生心血管事件甚至死亡的，屢有報(bào)道。

使用氯吡格雷，要注意警惕是否出現(xiàn)胃腸道癥狀，注意觀察大便的顏色，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大便潛血。如果一旦出現(xiàn)胃腸道癥狀，盡管輕微，或血、便化驗(yàn)異常，都必須及時(shí)做胃鏡或其他相關(guān)檢查，盡早確診、治療。

有試驗(yàn)證明，氯吡格雷在減少心血管疾病方面的療效略?xún)?yōu)于阿司匹林，但在腦血管疾病方面，兩者療效基本相同。還有試驗(yàn)證明，與氯吡格雷單獨(dú)用藥相比，氯吡格雷與阿司匹林合用在減少缺血性事件方面，療效無(wú)明顯差異，但損傷胃腸道的副作用增加，而且危及生命的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。也有報(bào)告指出，阿司匹林和氯吡格雷并用比單獨(dú)使用阿司匹林引起胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大，嚴(yán)重上消化道出血的危險(xiǎn)增加7.8倍。因此，應(yīng)該盡量減少聯(lián)合使用氯吡格雷與阿司匹林的時(shí)間，對(duì)于有明確聯(lián)合用藥指征的患者，譬如植入冠狀動(dòng)脈支架者，聯(lián)合用藥可明顯降低支架血栓形成的發(fā)生率和主要心血管事件的發(fā)生率；但從預(yù)防對(duì)胃腸道損傷的角度看，需要植入冠脈支架的患者，還是應(yīng)盡量選擇裸金屬支架，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，以減少雙重抗血小板治療的時(shí)間。

對(duì)于阿司匹林引起的胃腸道出血，不推薦使用氯吡格雷代替阿司匹林。氯吡格雷的胃腸道出血危險(xiǎn)不比阿司匹林低，阿司匹林引起出血后換用氯吡格雷是否安全尚不清楚。

小結(jié)

氯吡格雷與阿司匹林都是非常好的藥物，盡管它們有導(dǎo)致胃腸道損傷甚至是胃腸道潰瘍等副作用，但只是發(fā)生在少數(shù)患者身上，而且大多發(fā)生于長(zhǎng)期使用的患者，我們絕不能因噎廢食，因?yàn)橛懈弊饔枚挥么祟?lèi)藥物。本文之所以介紹這兩種藥物的副作用，目的就是為了更好、更廣泛地使用它們，只要做到規(guī)范合理使用，就可揚(yáng)長(zhǎng)避短，既發(fā)揮最好的療效，又避免副作用出現(xiàn)。