從經濟規律看醫改中政府應當充當的角色

馬尚寅　高關心　劉嘉吉

摘 要：“政府主導并與市場經濟相結合”是醫改的重點也是難點問題，以經濟學規律為切入點，對“市場經濟”在醫改中的作用以及“政府主導”在加強公共衛生保健服務、合理分配公共衛生資源、規范醫療服務體系管理、促進保障公平性等方面進行論述，認為只有正確把握客觀規律，政府在“主導”過程中發揮正確和應有的作用，才能保障醫改的真正成功。

關鍵詞：醫改；政府主導；市場經濟

中圖分類號：D630 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）21-0055-02

我國建國六十多年來，四個階段的醫改經驗告訴我們“政府包辦”成本過高、不可行；“市場化”導致政府向醫院提供的資金支持銳減公立醫院開始像逐利企業般行事，最終亦無法維持。故而，“醫療改革必須走政府主導與市場經濟相結合”的路線，也就是說，中國的醫改必須要建立在兩條主線上，一條是“政府主導”用以保障醫療服務的公平性，另一條是“市場經濟”用以撬動社會資源，解決效率問題。兩條主線必須同時推進、相互協作才能合力推動醫藥衛生事業的良性發展，與當今中國社會政治、經濟、文化發展水平相適應，才能構建出公平、高效的現代化醫藥衛生體系。本文就政府在衛生服務領域應當承擔的責任展開討論，就如何“政府主導并與市場經濟相結合”談幾點看法。

一、理論基礎

（一）政府主導

我國衛生事業是以政府實行的具有福利政策的公益性事業，因此政府在這個領域必須要承擔相應的責任。而且根據國內外歷史經驗，保障性的“公益事業”是不可能依靠市場來完成的，同時也正是這個責任決定了政府必須在衛生事業中起到主導作用，以承擔彌補市場失靈、研究和制定衛生發展規劃、組織和構建社會基本健康保障體系、規范和調控衛生保健服務市場、對消費者教育和信息提供等諸多職能和作用。

（二）市場的作用

縱觀世界各國的醫藥衛生體制改革，各國都在利用各種方法調動社會資源和各方力量，以充分激活、整合資源市場資源，引導數倍乃至數百倍于政府投入的社會資源為醫療衛生領域服務，從而減輕政府的負擔，加快行業的發展。而且市場的天然特征，決定了在市場競爭中資源配置會得到不斷優化，直至接近經濟學最優狀態，而這種特征也正是醫療衛生體制改革最為需要的無形助力。

二、現狀分析

現階段，公立醫院被所謂的“公益性”這一模糊概念所累，造成醫療機構服務價格仍然保留計劃經濟政府包辦體制，由政府統一定價，拒絕由市場配置資源和調節價格，而實質上，政府控制的定價權真正能壓低的，只是醫生和護士的勞動力價格。與此形成鮮明對比的是，醫學檢驗、影像學技術等價格十分的高昂。事實上形成這種結果的原因是，醫生和護士乃至醫療機構在政府面前的議價能力與藥品公司和設備供應商的議價能力相比，可以說是天壤之別。而政府這種行為的直接結果是：醫院和醫療從業者大量增加藥物和頂級醫療設備的使用，造成了嚴重的醫療服務價格扭曲，推高了醫療服務的費用，卻降低了醫療服務的質量，使沒有醫保的人看不起病。這種價格扭曲直接導致了以下結果：

（一）醫院收支不能平衡，造成資源的不必要浪費

由于公立醫院自負盈虧且不能自主定價，而且醫療服務定價存在嚴重的滯后和不合理，部分省份甚至還在執行十幾年前的醫療服務價格標準。故在這種價格體制的不完善現狀下，醫院只能通過增加利潤高成本低的服務，減少低利潤或無利潤的服務量來平衡內部的虧損。例如掛號、診療、手術等費用，隨著通貨膨脹早已遠遠低于其實際價值，使得醫生價值得不到體現，挫傷醫生工作積極性；部分含治療藥品、耗材成本的診療項目隨著物價上漲，甚至連治療藥品、耗材的成本都無法收回，更無從談起醫務人員勞動價值的體現了；而相反的CT、核磁等服務項目，隨著技術的進步，這些服務項目成本早已明顯低于政府定價，利潤空間較定價時有了明顯的提升。故而醫院在既定價格體系內，為了取得盈虧平衡，為了挽回由于“必須”提供的“非盈利”服務項目所造成的虧損，必然導致過度提供“盈利”項目，造成百姓醫療成本增高。

（二）失去價格杠桿作用，導致分級診療設想落空

中國有著健全的三級醫療體系，分級診療在我國推行了多年，但效果始終不盡人意。由于基層醫療機構在技術、環境方面令患者不放心或不滿意，致使分級診療計劃一直“擱淺”。那么，如何才能讓 90%的患者留在縣級以下醫療機構成為當務之急。

而事實上近幾年的各項措施并沒有留住患者的腳步，從經濟學基本原理角度分析，各級醫療機構間價格差過小就是一個典型的不利因素，以現階段物價部門對各級醫療機構的定價來看，大多數基本費用，如掛號費、診查費甚至醫技檢查費用差距不大，雖然各級醫療機構報銷比例略有不同，但是過低的價格差對于患者來說幾乎可以忽略不計，在這種價格差被忽略的前提下，患者自然會選擇醫療能力、條件均處于優勢地位的大型醫院，從而導致基層醫院無人問津。

三、政府應當承擔的職能

（一）加強公共衛生保健服務

實施國家基本公共衛生服務項目，是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容，也是深化醫藥衛生體制改革的重點任務。通過為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務，有利于預防和控制傳染病及慢性病的蔓延，有利于提高居民對公共衛生服務的可及性，有利于縮小因地區差異而導致的健康差距以及基本醫療衛生服務水平的差距，提高整個人群的健康水平。同時，根據WHO一個數據：防保投入1元，可節約醫療費用8元的投入產出比，顯然投資預防保健服務比投資醫療服務能取得更好的收益，這也是醫療機構不會做而政府必須做的。但事實上，2014年公共衛生的財政撥款支出僅為5.29億元，與公立醫院的財政撥款支出36.19億元比，投入明顯不足。

（二）合理分配公共衛生資源

上面講到公立醫院的財政撥款支出36.19億元，那這36.19億元又應當如何分配呢？據王朝昕等人的研究，以現階段醫療醫療機構的運營模式來看，醫療機構凈收入與毛收入之間存在1∶4.03浪費型放大效應關系，即財政向醫院投入每減少1元錢，醫療機構就需通過提高4.03元業務收入（醫療費用）來維持運營狀態的平衡。反之，財政對醫療機構投入增加1元錢，有理由要求醫療機構少收業務收人4.03元，百姓醫療費用負擔由此下降4.03元。毫無疑問，科學把握追加財政投入與業務收入減少之間的規律，才能制定合理的醫療機構投入數量，減輕百姓醫療費用負擔。當然，隨著籌資職能的逐步完善，1∶4.03的浪費型放大效應會逐步縮小，當完全補足現有缺口時將徹底扭轉當前浪費型的補償機制。

（三）合理運用價格杠桿促進保障的公平性

我國醫療保障公平性在世界衛生組織189個國家中排名185位，足見問題之嚴重，其原因與我國并行的干部保健、公務員醫保、企事業職工醫保、城鎮居民醫保、新農合等多種醫保模式并存，醫療資源分布不均等有關，同時又與政府過度強調片面的“公平性”導致診療成本不合理上升。反觀國外，如新加坡在建立各項保底制度的同時，政府還建立了醫院病床分級制度，并實行差異化的財政補貼。病床分A、B、C、D四級，其在公立醫院中總體比例分別為7%、16%、28%和49%，在同一所醫院中也分別設有A、B、C、D級別，其中A級一般為單間有空調、單獨的衛生間等設施，D級別為6人以上病房，只有電扇，而相應的，政府補助比例則是0、20%、65%和80%，患者可以根據需要選擇自己經濟能力能夠適應的病房，這項政策總體來看，既體現了政府補助具有基礎性、公益性和普惠性，又可以作為調節醫院收支結構，以及進行醫保成本控制的一種方法，可以予以借鑒。

四、結論

既往醫改失敗的原因在于過于偏重效率，將醫療機構推向市場卻又沒有放開醫療服務價格，導致了醫療機構必須在一種畸形的管理環境中掙扎生存，最終喪失了其公益性。因此，成功推進醫藥衛生體制改革要建立公平與效率并重式發展思維取向，并在此基礎上建設供給與需求共贏型的發展模式。醫改的成功應以人人享有基本醫療衛生服務和公共衛生事業良性可持續發展為判斷標準，而這一切，都必須建立在“政府主導”并遵循經濟規律的前提下，故而“政府主導與市場經濟相結合”這個方向很重要，同時政府在“主導”過程中發揮正確和應有的作用更為重要，只有正確把握客觀規律，才能引領醫改的真正成功。

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[責任編輯 劉嬌嬌]