長三角地區異地就醫管理模式探討

馬蔚姝

摘 要：長三角地區作為中國經濟最發達的地區，由于大量流動人口的存在而使得異地就醫現象較為普遍。目前，長三角地區對于異地就醫采取的是多種管理模式相結合的方法，針對不同的群體采用不同的管理模式。而多種管理模式并存則有利有弊。建議長三角地區短期內不斷優化、整合目前現存的各類異地就醫管理模式，而長期內則應當建立大一統的醫療保險管理模式，依托信息化平臺，逐步使得異地就醫參保者享受與參保地成員平等的醫療服務。

關鍵詞：長三角；異地就醫；醫保管理模式

中圖分類號：F840.684 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）21-0053-02

一、長三角地區推動異地就醫管理的必要性

（一）國家頒布相關法規政策，推動異地就醫即時結算

2014年11月，國家人力資源社會保障部頒發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，為我國基本醫療保險異地就醫即時結算提出了指導性的意見。隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，異地就醫即時結算作為基本醫療保險制度中與參保人利益密切相關的重要的組成部分，理應得到政策上的支持并逐漸推廣。

（二）經濟發展水平較高，異地就醫人口多

長三角地區作為我國經濟發展水平最高的地區，外來人口占當地總人口比例較大。近年來，由于退休異地安置、外出務工、外出求學而遷居此地區的人數逐年增長，由此引發的異地就醫行為越發普遍。

（三）醫療衛生服務水平高，探討異地就醫管理模式具有代表性

長三角地區醫療衛生服務水平較高，因病情需要轉診治療的異地危重病人較多，加之目前該地區對于異地就醫的管理模式的探討已有所建樹。因此，長三角地區建立一套完善的異地就醫管理模式對于全國進行異地就醫管理模式的探討具有較大的借鑒意義。

二、當前長三角地區異地就醫管理的模式

自2009年新醫改以來，長三角地區不斷探索異地就醫結算工作的管理模式并付諸實踐。異地就醫結算工作的開展使得參保人的利益得以維護，同時產生了良好的社會影響，鞏固了基本醫療保險制度。目前，長三角地區目前對于異地就醫的管理模式主要涉及了交換平臺模式、醫保機構之間異地委托代理模式和統籌地區代辦模式三種。

（一）交換平臺模式

以江蘇省醫保中心建設的省內異地就醫結算平臺為代表的交換平臺模式通過搭建專門的樞紐平臺，統籌區內的醫保機構和定點醫療機構只需要與平臺對接，就能實現對所發生的異地就醫醫療費用的即時結算，從而更加方便快捷地滿足參保人異地就醫的需要。但是這種交換平臺模式投入成本高，后期維護和系統升級等費用大，同時對于醫療保險經辦機構的業務辦理能力要求較高，因此短期內無法實現該模式的廣覆蓋。

（二）醫保機構間委托代理模式

以上海市和鹽城市為代表的醫保機構間委托代理模式是指通過經辦機構間互相簽署服務協議，建立兩地的異地參保人員的醫療委托報銷的協作機制，由參保地社保經辦機構委托就醫地社保經辦機構代為辦理異地就醫人員的醫療費用的報銷，而有關費用的審核標準和報銷標準則依據參保地的相關報銷政策。該模式適用于簽訂服務協議的雙方對彼此均有異地就醫的需求的情況，使得異地就醫人員免于奔波兩地進行費用的報銷，提高了異地就醫結算的效率，但是該模式未能實現服務協議簽訂者間的信息共享，對于異地就醫不集中的地區不具有適用性，因此不宜進行大面積的推廣。

（三）統籌地區代辦模式

以上海市為代表的統籌地區代辦模式是指專門針對某一特殊群體專門成立相關部門來代辦醫療費用的報銷服務。例如上海市對于支邊支疆人員退休回滬定居而設立的專門的醫保處，該模式僅適用于小部分特殊且集中的人群，對于大多數參保群體不具有適用性。

三、長三角地區異地就醫管理存在的問題及原因

（一）政策不統一造成了待遇差別

目前，長三角地區基本醫療保險并未實現區域內的完全統籌發展，且仍然采取“屬地化管理”方式，各地政策不同，基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施有所差異，在進行異地就醫結算時由于政策的不統一無法進行合理的參照和對比，因此對于異地就醫醫療費用結算的效率不高。

（二）醫療費用監管、違規醫療行為核實查處難

由于政策的不統一加之醫療市場的信息不對稱性，參保者在信息缺失的情況下無法對自身的醫療行為產生清晰的認識，醫療服務提供者在掌握信息主動權的前提下受經濟利益的誘惑易產生引導參保者進行過度醫療的行為。而醫療費用的報銷發生在醫療行為之后，加之異地就醫的行為監管難度更大，因此對于違規的醫療行為進行核實查處的難度較大。

（三）專業人員缺乏，信息系統建設滯后

長三角地區雖然自新醫改以來加大了對于異地就醫結算工作的投入力度，但是由于缺乏相關的專業的業務人才，異地就醫結算業務辦理的難度增加。隨著異地就醫人口的不斷增加以及醫保機構經辦人員的工作難度和工作壓力的增加，必然影響異地就醫結算的效率。

四、長三角地區推動異地就醫管理的對策建議

長三角地區目前實行的多種異地就醫管理模式并存的模式一定程度上符合區域內異地就醫分布的現狀，其制度的存在有其合理性。而放眼長遠目標，實行區域乃至全國的基本醫療保險的統籌管理則為解決異地就醫即時結算的根本之策。因此，基于現狀對于未來長三角地區異地就醫管理模式提出以下建議。

（一）完善現有制度，加強區域間的互助和溝通

長三角地區目前的各類管理模式分別適應了相對應的不同的特殊群體，因此應當進一步完善優化目前的管理模式。例如，對于異地就醫需求量大和異地就醫頻繁的地區應當進一步深化其醫保機構間委托代理模式，加大兩地的互助合作力度，力爭實現兩地信息流的即時共享。

（二）加強對相關專業人才的培養

政府部門應當與高校和培訓機構進行合作，定向培養一批精通異地就醫結算業務辦理的專業人員，從而提高異地就醫即時結算業務辦理的效率。

（三）推動試點工程，探索適宜的管理模式

長三角地區作為經濟發達的地區，其異地就醫結算管理模式的建設在全國也處于領先地位。政府部門應當通過調研選擇幾個具有代表性的地區推行試點工程建設，為區域乃至全國的異地就醫模式的探討提供有益的經驗。

（四）擴大統籌范圍，力爭實現長三角地區基本醫療保險的統一管理

異地就醫現象存在的根本歸于基本醫療保險的統籌力度較小以及采取的“屬地化管理”模式。擴大基本醫療保險的統籌范圍，統一基本醫療保險的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施項目范圍，實現統籌范圍內的基本醫療保險基金的共享和調度，是解決異地就醫結算問題的根本之策。因此，長三角地區應當加強區域內的合作，實現區域內基本醫療保險的統籌管理，從根本上解決異地就醫結算的難題。

（五）加快信息系統的建設，構建長三角異地就醫信息化平臺

交換平臺模式以其覆蓋面廣并能實現平臺內信息的即時交換共享的特點，具有解決異地就醫即時結算問題不可比擬的優勢。因此，政府應當加大財政投入力度，建設長三角異地就醫信息化平臺，實現區域內異地就醫信息的即時交換和共享，提高異地就醫即時結算的效率。

（六）建立多層次的異地就醫協調機制，加大對異地就醫結算的監管力度

由于醫療衛生市場信息不對稱的特點，加之異地就醫行為監管難度大的特點，因此易引發參保者異地就醫時過度醫療的現象。而且，目前我國大城市大醫院“看病難、看病貴”的現象較為嚴重，一旦放開異地就醫政策可能導致更多的人涌入大城市、大醫院，進一步惡化大城市大醫院“看病難、看病貴”的現象。因此，應當出臺相關法規政策加大對異地就醫結算的審核和監管力度。例如，建立合理的轉診制度，規范異地就醫患者的就醫行為，使得由于醫療技術條件和水平而被迫異地就醫的參保者及時得到診療和費用的報銷。

綜上所述，長三角地區依托其良好的經濟基礎和國家的政策優勢，應當走在探索異地就醫即時結算管理模式的前列，盡快出臺相關法規政策，推動區域內異地就醫即時結算的管理模式，完善和鞏固當地的基本醫療保險制度并為全國提供有益的經驗。

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[責任編輯 劉嬌嬌]