責任護士分管患者自查記錄表在胸心外科護理工作中的應用

孫　云　孫秀云

225001　揚州市　揚州大學臨床醫學院蘇北人民醫院胸心外科106病區

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責任護士分管患者自查記錄表在胸心外科護理工作中的應用

孫云孫秀云

225001揚州市揚州大學臨床醫學院蘇北人民醫院胸心外科106病區

摘要目的：探討護士使用病區責任護士分管患者自查記錄表在護理工作中應用效果。方法：選取2015年2～7月我科住院患者600例，隨機等分為觀察組和對照組，對照組采用常規護理方法護理；觀察組根據專科特點設計病區責任護士分管患者自查記錄表，將患者每日護理重點全部列入表格中，每日下班前查看醫囑執行情況，自查完成情況。結果：使用此表格后能有效督促護士行為，減少護理差錯發生；方便護理人員交班；快速掌握患者的病情；有效提高患者及醫師滿意度。結論：病區責任護士分管患者自查記錄表便于護士查看各治療、護理、健康教育落實情況，保證護理安全，按時執行醫囑；提高了患者及醫師的滿意度，提高了護理質量。

關鍵詞胸心外科；自查；護理安全

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.022

護理安全是護理質量的重要組成部分，是保障護理質量的關鍵，也是實現優質護理服務的基礎[1]。護理活動是一項體力活動與腦力活動的結合，由于護理工作比較繁瑣，護理工作量大，臨床護理人員缺乏及護理工作環節上的失誤，時常會出現漏執行醫囑、各種醫囑執行不到位、檢查時間延誤、護理人員不知曉患者詳細病情、患者健康宣教不到位等現象，使得醫療護理安全難以保證。為此2015年2月我科開始設計了責任護士分管患者自查記錄表格。經過幾個月臨床應用，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年2～7月我科住院患者600例，男302例，女298例。年齡8～76歲。隨機等分為對照組與觀察組，兩組患者在性別、年齡等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規護理方法護理，觀察組采用自行設計的責任護士分管患者自查記錄表護理，具體如下：

1.2.1病區護士分管患者自查記錄表格的設計病區責任護士分管患者自查記錄表設計的初衷是胸外科患者病情危重，留置管道多，特殊檢查治療多，在日常護理中經常出現患者當日檢查不能及時完成，臨時醫囑執行不到位，管道護理不到位，術前呼吸功能宣教不到位等。另外，護理工作對象的特殊性決定了護理工作每個環節的重要性，而其瑣碎性又決定于護士日常工作不可避免的漏項或不完整[2]。因此設計該表格。

1.2.2病區責任護士分管患者自查記錄表格設計的內容：(1)患者一般情況，床號，姓名，階段(術前、術后天數)，護理級別，飲食情況。(2)管道情況，胃、腸(十二指腸營養管)、頸部(頸部引流管)、胸(胸引管)、腹部(腹腔引流管)、尿(尿管)等。(3)患者治療情況，吸氧時間、霧化次數、血壓測量次數、血糖測量次數。(4)評分。高危患者為壓瘡≤12分，跌倒≥4分，日常生活能力評定≤40分。(5)呼吸功能鍛煉，指導術前患者至少掌握1～2種鍛煉方式，如：深呼吸，爬樓，呼吸助力器。(6)輔助檢查。醫師每日開出檢查單。

1.2.3病區責任護士分管患者自查記錄表格應用，我們科室額定床位數57人，分成6個小組，每組責任護士上班后將自查表格打印出來。分別夾于6個塑料拉桿文件夾內，于下班前20 min認真填寫自查表格。填寫每位患者時仔細查詢患者有效長期醫囑、當日長期醫囑、臨時醫囑，對照表格，查看各項治療完成情況，完成時在相應表格內打“√”；評分高危者需正確填寫評分得數；術前患者填寫指導患者呼吸功能鍛煉的方法；輔助檢查督促，保證患者臨時檢查單當日及時完成；其他欄內注明患者的特殊情況，如既往史以及需要與下一班交接的重點內容。

1.3評價方法記錄兩組患者滿意例數，記錄患者對健康教育知曉情況。

2結果(表1)

表1　兩組住院患者滿意及健康教育知曉情況比較(例)

3討論

3.1督查護士的行為自查表格，重點突出，簡潔扼要，涵蓋內容廣泛。責任護士在下班前對當日上班內容的一種回顧性督查，對自己的工作有提醒作用，減少各種護理缺陷事故的發生。能有效的保證各項治療、護理、檢查按時完成，無漏檢查，延誤檢查事件的發生。如果責任護士在查對醫囑、填寫表格時發現當日工作中有遺忘時，能及時補充完成。病歷書寫規范中明確指出“醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令”每項醫囑均具有法律效力，因此，護士應及時、準確、完整地執行醫囑。

3.2動態掌握患者病情，方便交班自使用自查表格后，責任護士明確每日上班工作的重點內容，熟悉所分管患者的病情、治療、護理、陽性體征等情況。護士長及護理部質量檢查中，責任護士都能很流利介紹病史，做到有問必答，無需檢查前花費較長時間做迎查準備。另外，在輪班時，接班者通過此表格很快熟悉分管患者的病情，治療情況，對于病情危重、特殊治療、特殊患者做到心中有數，從而保證了護理工作的連續性。

3.3提高了護士的責任心，加強巡視病房護理工作是醫療工作的重要組成部分，護理工作可以說是醫療工作中的終端服務，更易產生失誤[3]。我們的護理工作質量，與每位護理人員責任心直接聯系，自使用自查表格后，每位護理人員按時按點巡視患者的各種管道，加強管道護理，做好分管患者健康宣教，下班前嚴格對工作進行檢查。并根據患者入院后所處的階段制定個性化護理服務。

3.4提高了優質護理服務質量，提高患者滿意度給患者提供安全、優質、滿意的護理服務是優質護理服務的重要內容。自使用自查表格后患者無壓瘡、跌倒情況發生；健康教育知識知曉率及患者滿意度也大幅度提高。

3.5提高了醫師對護士的滿意度醫師對護士的滿意度主要表現在護士能否及時地發現病情變化，能否及時地執行醫囑，能否與他們緊密合作等[4]。自使用自查表格后，護士觀察病情能力提高，可以及時發現患者病情變化，并能夠保證患者各項治療、護理、檢查等及時完成，醫囑執行率高，護理效率高，醫護配合更加默契，醫護關系更加和諧。

病區責任護士分管患者自查記錄表清晰、簡潔，一方面，護理可以通過記錄表規范自己的行為，動態掌握患者的病情，提高護理質量內涵；另一方面，提高了優質護理服務質量，提高患者及醫師滿意度，值得在臨床推廣使用，每個科室可以根據自己科室的重點修改內容。

參考文獻:

[1]張新，高俊茹.護理安全質量管理體系對護理安全質量的影響[J].齊魯護理雜志，2013，19(21)：129-130.

[2]咎紅艷，張彩云.表格式跟班制在護理工作質量控制中的應用[J].山西職工醫學院學報，2010，30(4)：68-69.

[3]周建萍，胡慧欣.基層醫院護理糾紛的表現特點及其防范[J].護理學雜志，2009，24(16)：26-27.

[4]胡德英，劉義蘭，代藝，等.外科優質護理服務試點病區開展責任制護理初探[J].護理學雜志，2010，25(18)：22-23.

(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-08-07)

通信作者：孫秀云，女，本科，主管護師

孫云:女，本科，護師