探討在大型綜合性醫院全面創建圍產醫學危急值項目運行管理機制和應急預案

陳海萍

215500　揚州市　江蘇省常熟市第二人民醫院

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探討在大型綜合性醫院全面創建圍產醫學危急值項目運行管理機制和應急預案

陳海萍

215500揚州市江蘇省常熟市第二人民醫院

摘要目的:探討通過全面、系統地建立圍產醫學危急值運行、管理和應急預案機制，以有效減少醫患糾紛，確保產科醫療安全。方法:采用分析我院的工作現狀，找出存在的問題，明確本項目研究潛在的臨床意義；以國內外文獻資料和產科的臨床實際為基礎，對圍產醫學危急值的創建過程采用夾敘夾議的方法，對其選擇、制訂和運行、管理及應急預案建立進行了詳盡部署和論述，并對本項目的預期效果進行了初步預評。結果:在危急值及其應急預案的創立過程中，具體論述了從專業培訓、項目和標準的選擇和制訂以及具體運作模式，使課題內容體現了良好的可操作性和臨床實用性，為產科臨床的醫療安全提供了一項應用性、預案型文獻。結論:本課題在國內首家較為全面地創建了圍產醫學危急值項目和應急預案，相信對于確保孕產婦和嬰兒安全必將產生潛在的作用。

關鍵詞綜合性醫院;圍產醫學;危急值;應急預案

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.003

我院是一所集臨床、教學和科研為一體的大型三級綜合性醫院。擁有床位1200張，日均門診量6000人次。醫院產科床位開設30張，出入院人數2000例/年均。但在近1～2年，由于第二胎政策的放開，城市人口的快速增長等因素，導致孕產婦入院人次連年上升。圍產期急、重危患者數隨明顯增多。加之產科護理人員不足。日常工作常呈現專業流程的(醫、護)忙亂現象。尤其在個別危急、重患者的處理中不時出現醫護間患者危急信息交流脫節，事故和醫療糾紛苗頭呈逐年上升勢。問題的出現并非偶然，似與國內產科普遍缺乏一套完整的圍產期危急值項目和報告、管理機制有關，它是衡量現代化醫院整體醫療的核心制度，是臨床及實驗室分析后質量管理的重中之重[1]。面對日趨艱難的執業環境，確保孕產婦和嬰兒的安全是擺在我們產科醫護人員及其管理者面前一項新的重大挑戰。為此，本文將從一位高年資護理人員的角度分析回顧臨床工作中存在的問題，探討全面創立圍產醫學危急值項目和應急預案，以供同行參考、評議乃至指正。

1產科醫護工作現狀與問題的原因所在

近年來，產科的醫療與護理工作在日常運作過程中不時出現事故苗頭和糾紛，有的事件苗頭隱匿著很大的風險，其主要原因在于圍產專業工作人員對于快速增加的工作現狀缺乏足夠的思想、心理準備，同時在管理和專業運行方面缺乏科學有效的應對措施，較突出的是表現在處理快速增加的危急、重患者方面尚未意識到產生問題的原因及其后果，從而導致醫患糾紛，乃至付出沉重的代價。筆者發現，大部分事件的發生與圍產期危急值項目未能系統建立有關。由于近年來國內產科除有少量B超危急值的報道[1-2]外，尚未建立血液學和其他臨床、物理檢查等圍產期孕婦危急值項目及其登記報告和運行管理制度。全國各大中型醫院都出現過各類糾紛，但由于對建立圍產期孕婦危急值的意義缺乏足夠的重視。近年來，在我市各大醫院醫護工作中因圍產期危急值問題出現的差錯、糾紛年均在3～5起,個別醫療單位曾為之付出了母子雙亡的重大代價,糾紛因媒體的介入導致了社會不小的負面轟動,其危害影響之廣不但傷害了患者親人，也震動了每一位醫護人員的心。因此，創立新的圍產醫學危急值運行、管理及其應急預案已經勢在必行。

2創建圍產醫學危急值的臨床意義

2.1新的圍產醫學危急值定義危急值，又稱“Panic Value”或“Critical Value”，是指當這種檢驗(檢查)結果出現時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫師需要及時給予患者有效的干預措施或治療，挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會[3]。舊的危急值概念僅局限于可能危及患者生命的檢驗報告數據，個別也僅限于影像學報告(如產科)。然而因孕產婦的特殊生理及生命活動的脆弱性，一身二命，絕不能作如此簡單、局限的定義。本文將其重新修正充實建議定義為：凡有可能危及母嬰生命和嚴重影響人體生理功能的臨床檢查(叩、聽診、觸診)、血液常規、生化和影像學檢查的異常數據及病理位構、圖像等報告，值得引起警示和采取緊急救治的癥狀和體征均應定義為圍產醫學危急值。

2.2創建圍產醫學危急值的動因及意義眾所周知，圍產醫學專業有其顯著的特點，即工作責任心和執業風險大，加之上近年來人們的社會價值觀、倫理文化和政策方針等因素錯綜復雜。要在圍產醫療工作中建立牢固的抗風險項目，以保障臨床醫療安全，基于如下幾方面的因素：(1)國際大背景2006年4月，美國正式啟動產科安全報告系統(OBSRS)，隨即2009年9月，英國皇家婦產科學會(RCOG)也發布臨床床管理建議2號文件(Clinical Govemance Advice No.2)《提高患者安全：婦產科風險管理》(Improving Patient Safety:Risk Management for maternity and Gynecology)文件。還有意大利和澳大利亞等國均先后頒布了加大產科安全風險管理的系列文件和實施舉措。這些國際背景已成我國圍產醫學專業的安全管理理念的重大推動力。(2)圍產醫學專業特殊性。圍產醫學明顯有別于其他醫學專業學科，孕婦在圍產期間生理代謝及各類生命指標都發生了不同程度的改變。尤其是到了孕晚期，在現階段孕婦普遍活動量少，營養過剩或不良，精神乃至工作壓力過大的不良生存環境下。糖、脂、膽汁代謝，心血管結構和功能、肝、腎等重要臟器功能都有可能發生病理變化。母嬰依附共存使生命活動十分脆弱而敏感，極易病重而危及生命，所以不允許我們在整個圍產期醫療活動中出現一絲差錯。致該因素成為制訂危急值項目關鍵因素。(3)醫療管理現狀。近1～2年來，由于城市外來人口的激增，各大醫院產科床位一再告急，但多數醫院在醫護人員的職數并未以相應比例增加，導致醫護人員長期疲勞運轉，極易出錯，但由于產科歷來并不是醫院的重點大科，常不能引起管理者的切實重視。(4)社會負面因素影響。社會輿論和媒體的負面干擾，加之近年醫護人員長期過勞，心力交瘁。醫療糾紛和事故更易于發生。基于以上諸因素，創建圍產醫學危急值意義的重要性和迫切性也就不言而喻了。

3創建圍產醫學危急值前期工作建議

3.1科室成立危急值管理組織、確定人員職責根據科室圍產醫學危急值項目創建、運行管理的成立圍產醫學危急值管理小組，作為日常危急值運行、管理的核心。初擬設置組長1名，可由業務副主任或高年制主任醫師擔任；副組長1名，由科護士長擔任；下屬成員為各主診醫療小組長和副護士長4～6名。具體職責：正副組長負責制訂管理規劃，組織召開會議、領導科室醫護人員進行危急值專業知識、運作方法和臨床意義的學習和培訓。初期還需負責指標(項目)的選擇，警示性標準的制定；同時負責科室危急值的匯報、登記和處理的全程管理、運作。由小組長負責半年度和年度向科室匯報總結和上級醫療管理機構實施書面匯報等日常管理運作。

3.2對醫護人員實施風險意識教育培訓隨近年來孕產婦的明顯增加和其危重患者病種的日趨復雜，社會風氣、人文倫理和個人價值觀等的變化，使得圍產醫學人員執業壓力和風險日益加大。因此，作為圍產醫學從業人員只有時刻保持高度的執業警惕性和專業責任感，牢牢樹立高度的風險意識，方可保障圍產醫學危急值運作過程順利實施，保障產科的醫療安全。建議對全科醫護人員進行一次有效、深刻的風險意識教育，具體由管理小組根據實際工作情況制訂計劃，科學安排醫護出入班人員，擬集中2～3個下午時間實施學習、培訓,方法采用請專家進來現身說法；也可外出參觀；學習討論事故通報和先進人物文獻、視頻等方法，利用身邊發生過的先進及負面的個人和事例，用正反兩個方面的事例引導、觸發參班人員的思考。企望通過培訓提升醫護人員的執業風險意識，每人不少于12個學時。

3.3有的放矢地實施相關危急值專業輪訓由于圍產醫學專業的高風險性質，要求產科醫護人員牢固樹立專業風險意識，不間斷地進行在職專業學習。具體內容是：根據孕婦圍產期生理和病理變化；有目的、意向性地選出相關的危急值指標，重點結合所屬指標、如血液學、影像甚至胎兒臨床檢查指標的警示值與圍產期孕婦病理變化的關系進行專題講座,使學員有目標地加深創建危急值的臨床意義和警示價值的認識,具體輪訓方法建議采用風險意識教育和培訓實施方法。還可在征得患者/家屬同意的情況下，利用本科室的病例資源實地床邊進行專業培訓。輪訓時間每人也不少于12學時,培訓班結束前，抽出2 h展開執業風險討論,結束前進行培訓結業考核。

4圍產醫學危急值的創立

4.1圍產期危急值項目的選擇與標準的確定筆者參考上海市《孕產期保健工作規范匯編精選》高危妊娠評分標準，蘇州市高危妊娠評分標準和相關檢驗醫學文獻[4-5]，對有可能嚴重危害孕婦和胎兒的臨床、實驗室(血液學、羊水)、影像學檢查3個方面的指標進行了排查探討和慎重選擇。基于圍產醫學涉及的母嬰二人的安全，尤其是目前多為獨生子女，且孕婦的生理代謝和生命活動遠較常人變數增大，病情進展快、發病頻率高、風險系數大等特點，危急值的制定標準原則上要寬于非孕婦臨床患者。本文根據臨床實際需要擬選擇確定如下項目和標準與廣大同行商榷。具體數據見表1。

表1　圍產醫學危急值中臨床、實驗室指標

5危急值運行、管理和應急預案建立和實施

5.1危急值運行及各項管理制度的建立(1)建立病床醫護管理責任制。將床位醫師與護士結對并明確各自的床位管理職責。實行床位責任人掛牌署名昭示，實行醫師護理人員和孕婦三方危重病理信息每日互通1次，危急時即時實施三方溝通，形成制度。(2)制度形成文字后上墻。由圍產期孕婦危急值管理小組制訂完整的危急值運作制度，工作的重點主要在護理小組，先形成文字性條款并上墻，營造、提升危急值管理氛圍。(3)設計危急值管理表格和危重患者救治檔案。危急值登記、報告文字表格(表2)與病歷和護理報表夾在一起，便以隨時填報和登記及早會交接班。特危重的危急值登記表格，必須報送醫務處和護理部，便以得到上級醫護管理部門的支持。另外，科室還須建立危重患者救治檔案，以供日后的學習、總結和借鑒。(4)管理小組日常工作職責。危急值管理小組的日常專業活動有組長負責，無事則一季度開1次例會，回顧過去工作，梳理存在不足分析原因并完善下一步危急值管理工作。半年度和年終總結各組織1次。(5)推行病員自我管理。在管理的運作過程中須組織、宣傳患者，告知親屬即時通報危急病情的重要性及其報告方法。將2個病房組成1個病員小組，推舉1名病員組長實行病員自我管理，確保突發危急情況可在特殊情況時及時上報責任醫護人員。(6)根據工作成效實行相應的獎懲辦法。對于工作優秀的小組成員，科室領導應予于半年度或年終獎勵獎金的10%，亦可予先進個人稱號頒發獎狀或證書。

表2　危重的危急值報告及交接班處理登記上報表格

5.2快速應急預案的創立

5.2.1危急值的快速通報當床位醫師或護士發現臨床檢查中胎兒、孕產婦臨床檢查、影像學檢查和血液學檢查有一、二項指標出現危急值限改變或者得到病員小組長病危通報時，必須在第一時間內立即向管理小組報告，同時醫護互通危急信息，由護士長將本信息匯綜報告科室主任或副主任。特危重患者需告知院部分管領導。

5.2.2立即組建醫護救治小組投入搶救搶救的同時，小組長(正、副)迅即將病危信息告知患者家屬并鄭重談話，客觀地介紹病情的危急情況，及時發出病危通知。先將重患者迅速搬入科室ICU室，快速制訂有效地應急救治方案。在第一時間內全力投入救治工作。不同病種的患者需采取個性化治療和護理方案。另一方面，再適時做好家屬的精神安撫工作。

5.2.3規范實行救治通告制度救治小組每日1次向科主任通報病情、小組進行日小結，有效優化救治方案。特危重病例每日1次電話于上級醫療管理部門，通報患者的救治情況、療效，以便領導了解病情，有利于指導和增加諸如外請專家診療等措施的快速反應。

5.2.4不同救治結局等處理方法(1)救治成功，患者脫離危險期即及時轉入普通病房，解散小組。(2)如一旦救治失敗，除認真總結死亡原因外，小組還須負責故者家屬的情緒安撫工作；如有可能經家屬同意再行申請尸檢。不行則進一步做好善后工作。(3)及時規范地整理救治文檔，及時開具死亡通知。其救治病歷除送交病案室外，另復印一份科室存檔。組織一次全科性的危重病例救治討論(包括死亡病例討論)；同時將總結形成文字報告，一式兩份，一份遞交到醫務處。

5.2.5與患者及家屬做好溝通在整個救治過程中須始終做好與患者家屬在信息、情感甚至生活等諸方面的溝通和交流、安撫工作。尤其是重視做好死亡病例的善后事宜，謹防醫患糾紛的發生。

本文透過我院和周邊兄弟醫院產科臨床工作現狀，提示產科臨床全面創立、完善圍產醫學危急值的報告、管理和運行機制重要性。筆者在依據臨床工作實際并參考了各類高危妊娠管理、評分文獻的基礎上，選擇、制定了附表所列13個臨床和實驗室檢查項目定為圍產醫學危急值項目，并初步擬就了可操作性較強的運行機制和應急預案。但盡管國內本專業普遍存在類似問題，然不同醫院可能情況會有所差異。本文內容僅提供同行參考抑或共同商榷。但筆者企望通過本文的刊出能起到拋磚引玉的作用，并望同行以此為例更進一步完善、規范圍產醫學危急值的運行和管理。

參考文獻

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(本文編輯馮曉倩)

Discussion on the project operation management mechanism and emergency plan of the creation of the critical values of perinatal medicine in a comprehensive way in large general hospitals

CHEN Hai-ping

(Changshu Second People's Hospital, Changshu215500)

AbstractObjective:To discuss and investigate the practicability of effectively reduce medical disputes between doctors and patients and ensure the medical safety of obstetrical department through the establishment of the critical values operation, management and emergency plan mechanism of perinatal medicine in a comprehensive and systematic way.Methods: The current situation of medical safety and the relationship between doctors and patients of our hospital was analyzed, and problems existing were found out and the potential significance in practice of the study of this project was made clear. Based on the clinical data and background information materials available domestically and abroad and the practical situation of the obstetrical department, a narration interspersed with comments was provided for the establishment process of the critical values of perinatal medicine, and a detailed deployment and discourse was provided about the selection, formulation and operation, management, and emergency plan of the establishment process of the critical values of perinatal medicine, as well as a pre-assessment about the expected effect of this project.Results: For the establishment process of critical values and the emergency plan, a discourse in detail included the selection of professional training, project and standards as well as the exact operation mode, which reflected a good operability and clinical practicability in this subject. It is a documentation applicable in medical safety of obstetrical department, as well as an emergency plan. Conclusion: This subject, as the first one available in the field of perinatal medicine in China, has created a comparatively comprehensive critical values project and emergency plan of perinatal medicine, and it is believed to surely play a potential role in the assurance of the safety of maternal and infants.

Key wordsComprehensive hospital;Perinatal medicine;Critical value;Contingency plan

(收稿日期：2015-06-25)

陳海萍:女，大專，主管護師