3例胎盤早剝的識別及處理

光曉珍

3例胎盤早剝的識別及處理

光曉珍

目的 研究胎盤早剝的識別及處理。方法 分析3例胎盤早剝的識別及處理的過程。結果 3例胎盤早剝, 經及時處理, 母親平安, 1例胎死宮內。結論 胎盤早剝依靠臨床癥狀及體征診斷。

胎盤早剝；識別；處理

本院2013年1～12月診冶 3 例胎盤早剝患者, 報告如下。

1 病例資料

患者1, 女, 32歲, 主因“孕44周孕, 規律腹痛2 h”入院。孕期平順, 正規產檢。核對預產期無誤, 既往無高血壓、糖尿病史和不良孕產史, 家族史無特殊。查體：體溫36.5 ℃,血壓120/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133kPa), 心肺正常, 妊娠腹型,宮高32 cm, 腹圍109 cm, 10 min 觸及3次宮縮。胎心監護,基線140次/min , CST反應型。入院后2 h, 宮縮5次/10 min,胎心監護：基線150次/min , CST反應型, 陰道流水伴陰道出血多。消毒會陰查：宮口開2 cm, S-2, 胎膜已破, 宮頸評分8分, 羊水暗紅色, 考慮胎盤早剝, 向家屬交代病情后急診行剖宮產術, 術中見暗紅色羊水約500 ml, 新生兒膚色輕度發紫, 阿氏評分8-9-10分, 胎盤附著子宮后壁下段, 胎盤下緣距宮頸口4 cm, 胎盤下緣見5 cm×4 cm凝血塊壓跡, 術中子宮收縮好, 出血300 ml, 術后常規治療5 d切口痊愈出院。

患者2, 女, 28歲, 因“孕41周G1P0無產兆”入院, 孕期血壓140/90 mm Hg。尿蛋白陰性, 正規產檢。既往無高血壓、糖尿病史, 無不良孕產史, 家族史無特殊。入院后評估有陰道試產條件, 予普貝生陰道上藥促宮頸成熟, 12 h后取出普貝生, 有規律宮縮, 胎心監護提示：20 min內5次, 規律晚期減速, 急診因胎兒宮內窘迫行剖宮產術, 術中發現羊水清亮,胎盤前壁1/3自子宮壁剝離, 胎兒娩出后評分：8-10-10分,子宮收縮差, 出血1500 ml, 子宮外觀顏色正常, 急查血常規及凝血, 卡前列氨丁三醇注射液500 μg子宮壁注射, 宮腔填紗, 術中輸同型紅細胞懸液800 ml, 血漿400 ml, 術后24 h取出宮紗, 子宮收縮好, 陰道出血不多。常規治療5 d, 切口痊愈出院。

患者3, 女, 31歲, 主因“孕6個月, 外傷后腹痛2 h”入院,孕期平順正規產檢, 查體：體溫36.8℃, 血壓90/60 mm Hg, 心肺正常。產科檢查：腹部壓痛, 板狀腹, 胎心消失。B超提示：胎盤組織2/3自宮壁剝離, 內診：宮頸未消失, 陰道有鮮紅色血跡。急診行剖宮產術, 術中羊水淡紅色, 胎盤大部分剝離子宮壁, 胎死宮內, 術中子宮大面積卒中, 經按摩, 溫鹽水紗布外敷, 促宮縮藥物后, 效果不佳, 輸血同時向家屬交待病情后全子宮切除。術后轉ICU病房, 7 d后痊愈出院。

2 結果

3例胎盤早剝, 經及時處理, 母親平安, 1例胎死宮內。

3 討論

3.1 胎盤早剝處理方式 胎盤早剝病因有妊娠期高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠、感染等。首先對原發病應早期治療, 對于可疑胎盤早剝應住院治療, 嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸, 注意觀察子宮底高度, 子宮收縮及壓痛情況,胎心基線變異及各種減速。一經確診, 立即人工破膜, 終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度, 胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定［1］。

3.2 分娩方式 ①經陰道分娩：經產婦一般情況較好, 出血以顯性為主, 宮口已開大, 估計短時間內能迅速分娩者,可經陰道分娩, 先行破膜, 使羊水緩慢流出, 減輕宮腔的張力。破膜后用腹帶予腹部適當加壓, 壓迫胎盤使之不再繼續剝離, 并可促進子宮收縮, 必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。分娩過程中, 密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、卡前列氨丁三醇等, 必要時經陰道宮腔填紗。②剖宮產:重型胎盤早剝, 特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型, 但有胎兒窘迫征象, 需搶救胎兒者;重型胎盤早剝, 胎兒已死, 產婦病情惡化, 處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產后, 產程無進展者, 均應及時行剖宮產術。術中取出胎兒、胎盤后, 應及時行宮體肌內注射宮縮劑、按摩子宮, 一般均可使子宮收縮良好, 控制出血。若發現為子宮胎盤卒中, 同樣經注射宮縮劑及溫鹽水紗布外敷,按摩等積極處理后, 宮縮多可好轉, 出血亦可得到控制［2］。

無論是陰道分娩還是剖宮產, 若經各種措施仍不能控制出血, 急診開腹手術行子宮動脈高位結扎術, 有條件醫院可行髂內動脈栓塞, 必要時作子宮切除術。當出血達500～1000 ml應該積極處理, 包括查血常規、凝血, 同時補充血容量以靜脈輸注晶體液為主, 一般在1 h內補充晶體液2000 ml, 以維持血管內及組織間隙的液體及電解質。晶體液中生理鹽水不超過1000 ml, 大量輸注可引起高氯性酸中毒。然后根據化驗結果酌情輸膠體液、血、血漿, 凝血因子, 纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。在處理過程中, 應隨時注意尿量, 若每小時尿量少于30 ml, 應及時補充血容量；少于 17 ml或無尿時,應考慮有腎功能衰竭的可能, 可用20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注, 或速尿40 mg靜脈推注, 必要時可重復使用, 一般多能于1～2 d內恢復。經處理尿量在短期內不見增加, 血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高, CO2結合力下降, 提示腎功能衰竭情況嚴重, 此時應進行透析療法, 以搶救產婦生命。

［1］ 景運花.胎盤早剝228例臨床分析.山東醫藥, 2013, 53(28): 61-63.

［2］ 余關佳, 李俊男, 王琳, 等.119例胎盤早剝的臨床分析.實用婦產科雜志, 2011, 27(2):146-148.

2014-07-11］

102200 北京市昌平區醫院婦產科