病歷歸檔及時(shí)性管理心得體會(huì)

【摘要】實(shí)際的醫(yī)院工作中，對(duì)病歷進(jìn)行及時(shí)歸檔管理，能夠提高醫(yī)院檔案的監(jiān)督管理水平，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。在實(shí)踐管理的基礎(chǔ)上，必須要不斷改進(jìn)病歷檔案的管理，促進(jìn)工作質(zhì)量的提高，提高病案的歸檔及時(shí)率。本文主要探討病歷歸檔的及時(shí)性管理，以促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高。

【關(guān)鍵詞】病歷歸檔；及時(shí)性；管理

前言

病歷是病人接受醫(yī)療的過程性材料，是一項(xiàng)重要的醫(yī)療記錄材料，其檔案管理具有重要的作用。在社會(huì)不斷發(fā)展的背景下，病歷的作用已經(jīng)延伸到保險(xiǎn)、醫(yī)療、司法等方面，重要性日益凸顯[1]。對(duì)病歷進(jìn)行管理是時(shí)代發(fā)展的必然要求，必須要做好病歷的歸檔管理工作。

一、病歷及時(shí)歸檔的重要性分析

根據(jù)規(guī)定，患者在出院后一天時(shí)間內(nèi)，病歷應(yīng)該全部收回到病案室。出院病案的收回率，直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、資料復(fù)印、數(shù)字化存儲(chǔ)、醫(yī)師借閱等的順利進(jìn)行。患者出院一段時(shí)間的病歷全部留在病房，會(huì)造成資料的丟失，對(duì)病歷的安全管理有不利影響，為病歷的統(tǒng)計(jì)工作帶來負(fù)面影響[2]。病歷的不及時(shí)歸檔，會(huì)直接影響到國(guó)家統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的上報(bào)、醫(yī)保費(fèi)用理賠、病歷整理、質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)工作。病人出院后，病歷要放入病案室，就叫病歷歸檔。放在病案室的病歷，有正當(dāng)?shù)睦碛桑∪俗约嚎梢詮?fù)印，醫(yī)生可以借閱。

病歷及時(shí)歸檔，是對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控的重要基礎(chǔ)。也會(huì)對(duì)藥劑、醫(yī)保等部門的工作造成直接的影響。信息上報(bào)工作也是建立在病歷及時(shí)歸檔的基礎(chǔ)之上的。病歷是醫(yī)療信息的承載物體，其中包含有大量醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)，是信息采集的重要數(shù)據(jù)來源。歸檔的不及時(shí)，將會(huì)直接影響到衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，會(huì)影響到監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性，按照衛(wèi)生部規(guī)定所上傳的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也會(huì)在真實(shí)性程度以及質(zhì)量上有所差別。

社會(huì)醫(yī)保、司法取證以及商業(yè)保險(xiǎn)等工作，都需要建立在病歷及時(shí)歸檔的基礎(chǔ)上的。病案室的工作中，有一項(xiàng)比較繁重即是對(duì)外復(fù)印病歷，因此，必須要做到及時(shí)歸檔。患者在出院后，在醫(yī)療報(bào)銷工作中，需要對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)印，而如果病歷沒有及時(shí)歸檔，則患者無法拿到復(fù)印件。而在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中，不同地區(qū)對(duì)保險(xiǎn)所需要的病歷資料的提交時(shí)間有不同的規(guī)定，如果在規(guī)定時(shí)間外上交，則會(huì)被放置在下一個(gè)報(bào)銷期。這些會(huì)直接影響到病人的滿意度，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

二、病歷歸檔不及時(shí)的原因分析

（一）病歷歸檔管理制度不完善，未形成有效的制度

在部分醫(yī)院沒有形成健全的病歷歸檔管理制度，或者制度落實(shí)存在不到位現(xiàn)象。醫(yī)院沒有形成病歷的常態(tài)化管理，同時(shí)缺少相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院在病歷管理上存在忽視現(xiàn)象，不能有效保證工作的順利進(jìn)行。

（二）臨床醫(yī)護(hù)人員缺少正確的意識(shí)，對(duì)病歷重視程度不高

部分臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷的認(rèn)識(shí)比較片面，只是將病歷當(dāng)做是醫(yī)務(wù)人員的附加工作，認(rèn)為知識(shí)單純的記錄工作，重視度不夠。醫(yī)護(hù)人員多會(huì)重診療，輕記錄。患者在醫(yī)院期間，醫(yī)護(hù)人員沒有將病歷記錄完善，又沒有在患者出院后及時(shí)補(bǔ)充，致使病歷無法及時(shí)歸檔。

（三）醫(yī)生在病歷錄入上不及時(shí)，造成病歷缺失

部分醫(yī)生在進(jìn)行完大量的醫(yī)療工作后，沒有做好相關(guān)的病歷錄入工作，或者病歷打印存在不滿一張紙，而選擇統(tǒng)一打印，使得病歷無法及時(shí)打印，或者出現(xiàn)漏打印現(xiàn)象。

（四）醫(yī)生在病歷記錄簽字上的耽誤，影響病歷及時(shí)歸檔

我國(guó)醫(yī)院的病歷依然屬于電子打印階段，病歷需要經(jīng)歷錄入、打印以及簽字三個(gè)環(huán)節(jié)，三個(gè)環(huán)節(jié)的跨度時(shí)間比較長(zhǎng)。而三個(gè)環(huán)節(jié)的負(fù)責(zé)人如果出現(xiàn)請(qǐng)假、外出學(xué)習(xí)、開會(huì)、會(huì)診等情況，無法及時(shí)簽字，進(jìn)而影響到病歷的及時(shí)歸檔。

三、實(shí)現(xiàn)及時(shí)歸檔的有效措施

（一）完善醫(yī)院歸檔管理制度，建立明確的獎(jiǎng)懲措施

在醫(yī)院歸檔管理過程中，應(yīng)該建立起完善的病歷歸檔管理制度，對(duì)歸檔的具體要求進(jìn)行明確，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。同時(shí)，可以利用信息技術(shù)設(shè)計(jì)優(yōu)秀的病歷歸檔管理軟件，并向相關(guān)人員講授該軟件的具體使用技巧，進(jìn)而提高歸檔管理的有效性。做好每個(gè)病區(qū)的專門歸檔管理工作，并做好相應(yīng)的責(zé)任制度，嚴(yán)格交接工作流程。

（二）嚴(yán)格遵循病歷歸檔管理的流程

在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中，將患者的出院信息統(tǒng)計(jì)到病歷歸檔管理系統(tǒng)中，并利用二維碼掃描做好簽收工作。系統(tǒng)根據(jù)病歷的簽收情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，給與相應(yīng)的獎(jiǎng)懲打分，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，催促科室做好病歷的及時(shí)上交。住院病歷的一至四頁(yè)（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查以及初步診斷及診療方案）一般是在病人住院后的24小時(shí)內(nèi)完成的，但其他的內(nèi)容比如病程記錄、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等內(nèi)容是按照病人住院后治療的情況逐步完成的，完整的住院病歷要等到病人出院后的一段時(shí)間才能完成，因?yàn)椴∪顺鲈汉筢t(yī)生要寫出院小結(jié)，然后通過科主任審核、護(hù)士長(zhǎng)審核最后送到病案室歸檔，每個(gè)醫(yī)院對(duì)于這段時(shí)間的規(guī)定都不一樣，有的是病人出院一周內(nèi)，有的是半個(gè)月，但一般最長(zhǎng)不超過一個(gè)月。

（三）設(shè)計(jì)公開透明的統(tǒng)計(jì)報(bào)表

根據(jù)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，制定出一個(gè)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。記錄各科室在不同月份的病歷歸檔的簽收情況，并根據(jù)報(bào)表給與相應(yīng)的考核減分，進(jìn)而激勵(lì)各科室病歷歸檔的及時(shí)性。

結(jié)束語(yǔ)

實(shí)際的醫(yī)院工作中，對(duì)病歷進(jìn)行及時(shí)歸檔管理，能夠提高醫(yī)院檔案的監(jiān)督管理水平，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。在實(shí)踐管理的基礎(chǔ)上，必須要不斷改進(jìn)病歷檔案的管理，促進(jìn)工作質(zhì)量的提高，提高病案的歸檔及時(shí)率。

參考文獻(xiàn)

[1]李莉.病歷及時(shí)歸檔管理對(duì)診斷分類相關(guān)組的影響及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，03（02）：69-71.

[2]陳賽，張小艷，李玉玲.歸檔病歷考評(píng)在醫(yī)院臨床用血管理中的運(yùn)用及療效分析[J].臨床血液學(xué)雜志（輸血與檢驗(yàn)），2015，06（03）：1081-1082.

作者簡(jiǎn)介

蘭海燕，出生年月：1978年4月，性別：女 籍貫：湖南省，職務(wù)：病案員，職稱：助理館員，學(xué)歷：本科。