交感型頸椎病尿液去甲腎上腺素濃度水平的初步臨床研究
2016-05-23 02:59:15胡丹丹高曉平陳和木
安徽醫藥 2016年4期
胡丹丹，高曉平，陳和木，王 冬，李 鍵
(安徽醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，安徽 合肥 230022)
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交感型頸椎病尿液去甲腎上腺素濃度水平的初步臨床研究
胡丹丹，高曉平，陳和木，王冬，李鍵
(安徽醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，安徽 合肥 230022)
摘要：目的初步探討交感型頸椎病患者尿液去甲腎上腺素濃度水平的變化。方法分別測定病例組、對照組及正常組尿液中的去甲腎上腺素濃度，同時對病例組根據《頸椎病臨床評價量表》進行評分，按照輕、中、重度三個等級評價。結果正常組尿液去甲腎上腺素濃度與對照組尿液去甲腎上腺素濃度無顯著性差異(P>0.05)，病例組與正常組及對照組尿液去甲腎上腺素濃度差異有顯著性(P<0.001)，輕度組、中度組和重度組尿液去甲腎上腺素濃度有顯著性差異(P<0.001)。結論尿液去甲腎上腺素濃度水平或可作為交感型頸椎病臨床診斷的一個量化指標。
關鍵詞：交感型頸椎病；去甲腎上腺素；尿液濃度水平
頸椎病是一種多發及常見的慢性疾病，其發病的主體人群以中老年人居多，但隨著現代生活節奏的加快，社會人群生活模式的改變和生活壓力的促增，頸椎病的發病率及患病率也在逐年增加，且發病年齡呈青年化的增長趨向。頸椎病是因為頸椎間盤退行性變以及頸椎增生而累及頸部肌肉和筋膜、頸神經根、交感神經、椎動脈、脊髓等構造組織而引起來的一系列復雜和多變的臨床癥狀和體征[1]。目前認為頸椎病的發生主要與頸椎椎間關節的退行性改變、頸椎小關節的骨質增生壓迫頸部組織結構等因素有關。頸椎病目前在臨床上公認的是被劃分為五型，分別為神經根型頸椎病、交感型頸椎病、椎動脈型頸椎病、脊髓型頸椎病、混合型頸椎病。而交感型頸椎病作為頸椎病中的一大類別，其患病率也在逐年增加，目前已經成為臨床常見病和多發病。但到目前為止，交感型頸椎病的發病機制尚無統一定論，也無明確的量化診斷指標。張興勝等[2]認為交感型頸椎病主要是不同部位的頸交感神經纖維受到機械性、化學性刺激后，出現相應癥狀，以植物神經功能紊亂為主的綜合征。洪杰斐等[3]認為去甲腎上腺素(noradrenoline,NA)是人體內直接體現交感神經興奮的指標，可能是交感型頸椎病發病中的重要體液因素之一。臨床上血清去甲腎上腺素的檢測較困難，原因是血清中的去甲腎上腺素濃度較低，往往得到的是陰性結果。而尿液中的去甲腎上腺素濃度較高，容易檢測。所以，尿液中去甲腎上腺素濃度水平或可作為交感型頸椎病的參考量化指標之一。
1 臨床資料及分組
1.1一般臨床資料將2015年3月1日至2015年8月31日期間在安徽醫科大學第一附屬醫院康復科門診及住院病區就診的病人中，符合收錄標準的20例交感型頸椎病患者作為病例組，20例其他型頸椎病(包括軟組織型、神經根型、椎動脈型、脊髓型和混合型)患者作為對照組，同時收集20例正常人為正常組。病例組中，男性10例，女性10例，年齡(47.50±11.237)歲；對照組中，男性10例，女性10例，年齡(46.75±9.475)歲；正常組中，男性10例，女性10例，年齡(45.15±11.118)歲。三組患者年齡及性別均無統計學差異(P年齡=0.776>0.05，P性別=1.000>0.05),具體見表1。
表1 不同組別一般資料的比較
注：三組患者年齡及性別差異均無統計學意義。
1.2分組病例組中，所有病例均符合《第二屆頸椎病專題座談會紀要》[4]中關于交感型頸椎病的診斷標準，并符合本試驗的納入標準及排除標準。對照組中的患者均符合2008年《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》[5]中關于其他型頸椎病的診斷標準，并要求均為首次就診，病史在3～5年之間，且就診前未行任何相關藥物治療者。正常組均選取正常志愿者。所有病例在入組前須檢查血常規、尿常規、肝腎功能，并且要求指標全部正常，于早晨空腹及安靜狀態下留取尿液標本進行NA尿液濃度的檢測。
1.2.1診斷標準臨床表現為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區疼痛等一系列交感神經癥狀，但已經在心血管等相關學科排除心臟及腦血管疾患，X線片頸椎有失穩或退變。頸椎MRI檢查未見明顯神經根及椎動脈受壓，頸部血管彩超未見椎動脈明顯異常。
1.2.2納入標準(1)臨床表現以反復發作的頭暈或眩暈、頭痛、心慌、胸悶或視物模糊等交感癥狀為主；(2)伴或不伴頸肩部疼痛、肢體麻木等癥狀；(3)有或無明顯的臨床體征；(4)年齡范圍在28～65歲之間者；(5)均為首次就診，病史在3～5年之間，且就診前未行任何相關藥物治療者；(6)能配合調查者。
1.2.3排除標準(1)不能排除眼源性、耳源性、腦源性及心血管等其他因素引起的眩暈； (2)有語言表達障礙者；(3)合并有其他可引起腎上腺素分泌增加的內分泌疾病者，如腎上腺腫瘤或顱腦腫瘤等。
1.2.4病例組病情嚴重程度的分組標準對于病例組，參考《頸椎病臨床評價量表》[6]根據不同癥狀的嚴重程度，給予不同的分值：(1)主觀癥狀(18分)，包括頭痛、頸臂痛、臂手麻、眩暈、交感神經癥狀、脊髓受壓癥狀，每項按嚴重程度分為四級：計0～3分；(2)生活、工作和社會適應能力(共9分)，包括生活能力、工作和學習能力、心理和社會適應能力，每項分為四級：計0～3分；(3)臨床體征(共73分)，包括:①關節活動度、棘突或橫突偏歪、棘上和棘間韌帶壓痛、斜方肌壓痛、肩胛提肌壓痛、菱形肌壓痛、頭夾肌壓痛、頭半棘肌壓痛、頭最長肌外側群壓痛、胸鎖乳突肌壓痛、斜角肌壓痛、枕大神經壓痛、枕小神經壓痛，每項按嚴重程度分為四級：計0～3分；②上肢感覺障礙、上肢運動障礙、上肢腱反射、下肢感覺障礙、下肢運動障礙、下肢腱反射，每項按嚴重程度分為三級：計0～2分；③椎間孔擠壓(Spurling)試驗、推頭壓肩(Jackson)試驗、臂叢神經牽拉(Eaten)試驗、力米特(Lhermitte)征、雙手Hoffmann征、雙足Babinski征、椎動脈屈曲試驗、霍納(Horner)綜合征，每項陽性計0分，陰性計2分。評定的總分分數按照高低分為三組，分別為輕度組，中度組及重度組，輕度組的評定分數范圍為61～100分，中度組的評定分數范圍為31～60分，重度組的評定分數范圍為0～30分。
2方法
2.1尿液NA濃度測定方法留取尿液標本前3 d內，患者避免進食高酪胺食物。安靜狀態下空腹留取清晨第一次中段清潔尿12 mL，置4℃冰箱中待檢測。在安徽醫科大學第一附屬醫院臨床藥物濃度檢測中心進行測定，采用高效液相色譜儀，標準品采用Sigma公司產品，分別測定病例組、對照組及正常組的尿液NA濃度。
2.2統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件，各組中全部數據均符合正態分布特點，正常組、對照組與病例組的組間比較采用方差分析統計學檢驗；輕度組、中度組與重度組的組間比較采用方差分析方法，多組之間兩兩比較采用SNK-Q檢驗的方法。
3結果
正常組與對照組患者尿液中NA濃度水平無統計學差異(P=0.432)。病例組與正常組、對照組患者尿液中NA濃度水平有統計學差異(P<0.001)。見表2及圖1。輕度組、中度組和重度組患者尿液NA濃度有統計學差異(P<0.001)，并且具有相關性,見表3和圖 2。
表2 不同組別NA尿液濃度的比較
注：與正常組相比，差異無統計學意義(*P=0.432)，與正常組和對照組相比，差異有統計學意義(#P<0.001)。
表3 病例組中不同組別NA尿液濃度的比較
注：三組相比，差異有統計學意義(P<0.001)。
圖2 病例組中不同組別的NA尿液濃度水平的比較
4討論
隨著人們生活方式的快速改變，交感型頸椎病的發病率急劇上升，現已占頸椎病發病率中一個重要比重，劉霞等[7]認為隨著現代生活方式的改變，頸椎病的發病率日益增加，且趨向年輕化。葉偉等[8]認為，中國的交感型頸椎病發病率目前大約占正常人的3.8%～17.6%，大約占頸椎病發病率的10%～25%，且正向年輕化發展。
關于交感型頸椎病的發病機制，目前國內外無統一意見。國外報道[9-10]認為交感型頸椎病即是“Barre-Lieou”綜合征，是因頸椎退行性改變致頸部交感神經受壓或刺激引起的一系列反射性癥狀，如頭暈、惡心、心動過速等，兩者無實質性區別。但國內目前大多數學者[11-12]認為，交感型頸椎病是由于頸椎失穩，骨質增生等因素刺激交感神經，使交感神經興奮，從而出現心慌、胸悶、頭暈、口干、眼脹、胃部不適、咽部異物感等一系列交感神經功能紊亂表現的臨床癥狀。李淳德等[13]認為頸椎節段性的不穩可引起頸椎小關節突、頸椎間盤、鉤椎關節、黃韌帶及后縱韌帶的反射性反應，可壓迫椎動脈，使椎動脈血管壁上的交感纖維受到刺激，從而出現交感神經興奮或抑制的臨床表現。錢軍等[14]認為頸椎失穩確實與頸交感神經癥狀的產生密切相關，并推測，在頸椎椎間盤變性、頸項肌強硬痙攣、頸椎小關節骨質增生、骨贅形成的前提下，頸椎失穩所導致的各種刺激和壓迫作用可反射性地激壓分布于纖維環后部、竇椎關節、椎動脈等附近的交感纖維，出現交感神經功能紊亂的臨床表現，并認為可能是交感神經型頸椎病發病的機制之一。熊焱昊等[15]認為頸部的交感神經節分為頸上交感節、頸中交感節和頸下交感節，頸上交感節處于頸2到頸4椎體位置水平，頸中交感節位于頸6到頸7椎體水平，頸下交感節位于頸7椎體水平鎖骨下動脈的后方部位，在這五個頸椎椎體的輕微移位的情況下，都可以刺激和壓迫交感神經節從而出現交感神經癥狀，并推測頸椎椎體的半失穩狀態及頸椎椎體的旋轉移位是交感神經型頸椎病發病中的一個重要機制。
由于多數交感型頸椎病患者沒有明顯的影像學改變，目前臨床上對交感型頸椎病的診斷主要依據患者的典型主訴及體征，但交感型頸椎病患者一般主訴多，臨床體征少，所以交感型頸椎病的漏診率及誤診率較高。并且對交感型頸椎病所行其他臨床檢查得到的異常結果也較少，故在臨床中無意見統一的量化診斷標準。
在此背景下，本研究以NA尿液濃度為代表，通過檢測 NA在交感型頸椎病患者中尿液濃度水平的變化，以探討NA在交感型頸椎病的發病中是否發揮了重要作用？尿液中NA濃度水平是否可作為交感型頸椎病臨床量化診斷指標之一？期望通過此研究，為交感型頸椎病的臨床量化診斷和治療提供一個新的研究方向。
本研究從兩個方面進行探討及驗證，一方面是通過對正常組、對照組及病例組患者尿液中NA濃度水平的比較中，得出了正常組與對照組患者尿液中NA濃度水平沒有差別，而正常組與病例組患者尿液中NA濃度水平有差別，而且病例組患者尿液中NA濃度水平明顯高于正常組；由此可說明，交感神經興奮，尿液中NA濃度增高，故而，在交感型頸椎病的發病中，NA發揮了重要作用；另一方面是通過對病例組按照病情嚴重程度分組為輕度組、中度組及重度組，對此三組進行患者尿液中NA濃度水平的比較，得出了輕度組、中度組和重度組患者尿液NA濃度水平有差別，且具有明顯的線性相關。本研究之所以可以將病例組分組為輕度組、中度組及重度組，是因為在本實驗的入選標準已經將具有典型癥狀及體征的其他型頸椎病排除了，使用《頸椎病臨床評價量表》對交感型頸椎病的癥狀及體征進行評分，從而進行病情嚴重程度的分組，故而在通過《頸椎病臨床評價量表》對病例組進行病情嚴重程度的分組是完全可行的。
陳和木等[16]通過動物實驗從形態學上證明了交感神經有分支直接支配前縱韌帶、椎前筋膜、椎前肌及小血管周圍，為交感型頸椎病的發病機制提供了客觀證據。目前關于神經突觸傳遞[17]的研究表明，交感神經系統中的主要傳遞物質為NA，故NA是直接體現交感神經興奮的指標。張軍等[18]通過動物實驗模型證明了任何刺激增加交感神經的活性，都將增加NA的釋放量，交感神經活動加強，NA的釋放量增加，相反則NA釋放量減少。故交感神經興奮，血清中NA濃度越高，而尿液中NA濃度也越高。
本研究表明，對于交感型頸椎病患者其尿液中NA濃度比其他型頸椎病及正常人尿液中NA濃度較高，且隨著交感癥狀越重，尿液中NA濃度水平越高。此結果與上述結論相符合。綜上所述，在交感型頸椎病的發病中，NA確實發揮了重要作用；尿液中NA濃度水平或可作為交感型頸椎病臨床量化診斷指標之一，為交感型頸椎病患者臨床量化診斷提供了一個簡易、可行的方法。然而，交感型頸椎病的臨床量化診斷仍是一項復雜的工作，許多問題需要進行澄清，本研究是一種初步探討和深入嘗試，但仍需要進一步完善和深入研究。
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Preliminary clinical studies of urine noradrenoline levels in urine of patients with sympathetic type of cervical spondylosis
HU Dan-dan,GAO Xiao-ping,CHEN He-mu, et al
(CollegeofRehabilitationMedicine,AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)
Abstract:Objective To preliminarily discuss the change of urine noradrenoline levels in urine of patients with sympathetic type of cervical spondylosis. Methods To determine the noradrenoline concentrations in urine in the case, the control and the normal groups. Meanwhile, we also scored the case group according to
Key words:sympathetic type of cervical spondylosis;noradrenaline;urine noradrenaline
(收稿日期：2015-10-23，修回日期：2016-02-28)
doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.020
通信作者：高曉平，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：頸椎病的康復，E-mail：gxp678@163.com
基金項目：安徽省衛生廳立項資助課題(No 09A037)
