東學西學兼容為中醫學發展拓寬了時空

王永炎

前言

一.病證診斷標準與共識療效的認識

二.證候規范化研究

三.整體觀視角對中醫方劑配伍的研究

四.病絡學說與毒損腦絡

五.意象思維與形神共俱的思辨

本世紀初葉涌現出東學西漸與西學東漸并行，相互交織、滲透、融通的新局面。中華民族的美德孔孟仁學將以儒藏為載體遠渡重洋而傳播四方。醫學是人學，中醫藥學具有科學與人文的雙重屬性，科學求真，人文求善，人們總是追求真善美，而以美啟真、以美儲善、以美立命。人需“重生”順應自然，天人合一整體觀與辨證論治是中醫原創的優勢。醫學不是純粹的科學，醫學離不開哲學，更離不開經驗，尤其是中醫學理論來源于實踐經驗的匯聚、檢驗和升華，進而指導臨床診療實踐。中醫藥學以臨床醫學為核心，療效體現學科的生命力。上個世紀五十年代前稱中醫中藥為國醫國藥是以國學為指針，意象思維是原創思維。中醫治學當溯本求源，古為今用，傳承是基礎，在傳承的基礎上創新。

屠呦呦先生早年遍覽復習多部中藥典籍文獻，得知用生青蒿搗汁飲用可以截瘧，而后用萃取的方法獲得青蒿素和雙氫青蒿素，用于臨床治療惡性瘧疾，挽救數百萬計人群的生命，是原始創新的成果而獲得諾貝爾生理學或醫學獎。顯然這是用現代科學技術的創新藥物，其成果表達也是用現代科技語言。晚近我的學生提出中醫治病用復方的“方劑組學”的概念，從化學、生物學與網絡藥理學等闡釋中醫方劑配伍原理的新技術。

綜觀上個世紀醫學的重大成就之一是傳染病、感染性疾病的防治。其中自50年代中醫藥治乙腦，到2009年防治甲型流感展示了中醫藥防治病毒性傳染病的優勢，對國內外產生了良好的學術影響力。當今對WHO所列的現代難治病，諸如冠心病、糖尿病、腦卒中、癌癥、癡呆等，中醫藥以療疾治未病的療效服務于大健康。

若論中醫科研方法與路徑，運用現代理化分子生物學的技術成果等研究中醫證候、方劑與科學原理并用現代語言詮釋是剛剛起步的探索階段。而綜觀古往今來賢哲名醫均以儒家之學為主體，兼以道家而儒道互補，所謂儒相儒醫。名醫者必是明醫，既重視經驗傳承，又引進科學技術，還當融匯新知，運用科學的臨床思維方法，將理論與實踐相聯系，以顯著的療效詮釋、求證前賢的理論，寓繼承之中求創新發展。這是固有的以中醫藥學自身的規律做研究，所謂格物致知與致治格物的中醫研究。它既有益治學也是做人需領會的道德箴言，有利于醫德的培育，使醫生與患者成為道德的共同體。

一、病證診斷標準與共識療效的認識

中醫藥學以臨床醫學為核心，療效體現學科生命力。當今全球化背景下，世界對中醫藥的需求日益凸顯，傳統中醫、中藥要想被世界認可走向科學前沿，融入主流醫學體系，必須走標準規范之道，這既體現了國家需求，也是學科自身發展的必經之路。任何學科都有其規律可循，即使是經驗累積到一定階段，同樣會呈現一定可重復的規律。因此，標準化是一門學科成熟的標志。個別中醫學者認為辨證論治注重個體化的思維可能成為標準規范的障礙，然中醫之辨證是在整體觀前提下的個性化醫學。這種辨證觀既求同，又求異。同病同治凸顯辨病，同病異治，異病同治則強調辨證。中醫學強調病證結合，據病言證。因此，依科學思維，可謂既求大同，據哲學思維，又求其小異。中醫之病證有時空的屬性，因此有病候、證候之說。這種時空屬性實際是以天人相應之整體和以五臟為核心的人體系統為前提，前者將人置于天地之間論健康與疾病，注重人與外界互為影響的一體化思想，后者凸顯人之局部與整體之間的關系。其辨證思維既有八綱辨證之總綱，同時又有臟腑、經絡、氣血津液、三焦、衛氣營血辨證之分。如果說八綱辨證在思維層次是更高層次的抽象總括，那么后者就更為具象化，是進一步延伸與反思。無論辨病還是辨證，其實都需要強調標準和規范，因為同和異本身就是一種辨證思維，同中有異，異中亦有同，中醫學的規范標準化思維和道路就是追求異中之同，同中之異，歸根結底都是在探尋內在的規律。因此，中醫學的規范化標準化要在遵循中醫學自身規律基礎上，探尋診療標準及療效評價的技術、方法，不能簡單照搬。比類取象運數，從象開端，意象并舉，以象為素，以素為候，以候為證，據證言病，病證結合，方證相應，建立形象思維與邏輯思維結合的方法體系。首先以規范望聞問切四診信息觀察的方法為基礎。全面采集文獻中的四診信息條目，構建條目池，在明確概念內涵、臨床描述要點、診療評價相關性的基礎上，分析總結，梳理條目之間的關系，先歸并再提取。然后，借鑒數據分析的理念與方法，融入整體系統，實現四診信息的客觀化、定量化。目前，這兩項工作已經取得了一定進展，但真正解決四診信息的規范化，尚需中醫與理化生物統計學等多學科的進一步交叉融合。

證候是中醫學原創理論的核心，但是中醫重視經驗的特質，伴生了證候的主觀性、模糊性，由于目前缺乏客觀、統一的證候診斷標準，嚴重阻礙了中醫科研和臨床學科的發展，影響了中醫藥現代化的進程。因此，我們設想建立辨證方法新體系，提出以象為素、以素為候、以候為證是證候研究的依據；提取證候要素、厘定證候靶位、進行應證組合是完善辨證方法體系的步驟；據證言病、病證結合、方證相應是臨床證候研究的主要原則；系統對照、回顧驗證、互補互動是深化證候研究的重要措施。目前，生物統計等方法探索了證候規范化中的證類構成比、病證所屬癥狀的基本構成規范、證類臨床診斷標準規范、證類基本演變趨勢等問題，為證候的規范化提供了可行之策。但證候具有動態時空的特點，而量化建立的函數式或判別方程體現的是癥狀和證類的單一線性關系，對證候的動態演變和非線性關系研究不足。因此，證候規范研究尚需不斷探索更好更適合中醫證候研究的多種方法。

方劑是根據證候而立法選藥、配伍組合而成，與證候之間有著內在的吻合性，即有是證即用是方，由于證候具有動態時空的特征，因此，方劑應依據證候要素來選擇或擬定，通過證候要素、應證組合的變化觀察證候動態演變規律，以期能夠真正體現法隨證立，方從法出的辨證論治精髓，方能為“方證相應”的研究奠定了堅實的理論基礎。方劑的規范，需以中醫的病證為前提，在大量搜集古代醫家治療某一病證的相關文獻著作的基礎上，進行統計分析、數據挖掘，并運用專家共識等方法對中醫臨床方劑研究文獻進行判定和評價。endprint

癥狀、證候、方劑規范的最終目的是形成中醫臨床診療指南，規范臨床治療行為，提高臨床診療水平。但中西醫思維模式的不同，中醫診療標準與現代醫學診療標準的制訂存在很大差異，需要探索中醫診療標準制訂的相應模式。在遵照國際指南制訂程序與方法的基礎上，充分考慮中醫治療的理論與臨床特點，合理運用統計學、臨床流行病學與循證醫學等研究方法，將其與中醫的自身特點相結合，探索具有示范性的制訂某一疾病診療標準的模式，對中醫診療標準的制訂具有指導意義。

療效評價是臨床評價的主體，但是完全按現代醫學療效評價的方法來評價中醫療效，結果往往差強人意。緣于在中醫藥治療中要求隨著疾病證候的動態演變，選方用藥隨之調整，這種藥物的調整和加減變化充分表現出一種復雜干預的過程；同時，中醫治療某種疾病往往干預手段多樣化，內服、針劑、外用、針灸、推拿，充分體現“外治有同內治，不同者法耳”的思想；最后中醫治療效應可呈現出多維度效果，既可控制病情變化，又能改善患者生存質量；既注重患者主觀感受，又兼顧機體功能恢復。針對中醫臨床干預的復雜性，如何重新審視和評價中醫療效？既往的研究中，評價單方單藥或某一藥物組分或某種針灸推拿技法臨床療效的方法顯然存在局限性，難以解決中醫復雜干預的問題，束縛并降低了中醫藥優勢的發揮。因此，中醫臨床療效評價實踐應該回歸臨床實際，反映真實世界的臨床診療情況以期凸現中醫復雜干預對患病生命體的整合調節作用。目前，綜合評價技術的介入，如數據包絡分析法等為中醫療效評價的開展提供新的研究方法和思路，成為中醫臨床研究的前沿領域。但是如何體現中醫特色，如何反映中醫防治疾病所具有的真正效果，如何制訂疾病的可行、有效的中醫藥復雜干預防治措施和策略，如何客觀地判定藥物或治療措施具有改變某一個體或人群的特定病證的自然進程、結局或預后的能力，如何運用綜合評價技術評價不同治療方案的整體優勢并進一步優化方案，這些均有待于我們在臨床評價方法學中進行嘗試和探索。

循證醫學的核心是任何有關疾病防治的整體策略和具體措施的制訂都應建立在現有最嚴謹的關于其臨床療效的科學證據之上。隨機對照臨床試驗是獲取這種證據的最嚴謹的科學方法。循證醫學方法學可以促進中醫藥學發展、中醫臨床醫療決策科學化和中醫藥臨床療效作出客觀科學系統的評價。應用循證醫學的方法開展中醫藥學臨床療效評價的目的，主要是尋找有效的中醫藥臨床治療的藥物、方法、技術、措施等，促進更合理、更有效地分配和利用中醫藥資源。總體目標是建立一個包括中醫藥臨床研究評價中心，可通過中醫藥虛擬網絡連接、協作開放、資源成果共享的完整體系，科學系統地評價中醫藥新產品、新技術和新療法的臨床療效。

中醫藥在此有其成功的一面，但并非每一個防治措施都有高的循證醫學證據，因為中醫學更加注重個體經驗。目前發展中的循證醫學實踐既重視個人臨床經驗，又強調采用現有的、最好的臨床研究證據，兩者將共同發展。中醫藥學在發展中十分重視在獲取臨床證據的基礎上，思辨中醫藥理論，如證候的理論和實踐。此外，中醫藥歷來重視醫學文獻的收集與整理，特別是強調歷代醫著對理論、實踐的指導意義，臨床考據與循證醫學類似，這可能是兩門學科相互滲透的基點。在此，也應該清楚的認識到，由于中醫自身規律，循證醫學的方法應用到中醫學療效評價方面，尚需解決中醫證候療效評價方法和標準以及探討建立臨床研究評價方法、評價指標體系和相關標準。隨著醫學模式的改變，人們將逐漸重視對于人體功能活動、生存質量和影響健康重大事件的評價。因此，建立適用于中醫藥需要，包括中醫證候、生存質量評價在內的綜合的臨床療效系統評價的方法、評價的指標和標準顯得尤為重要。雖然多中心隨機對照臨床試驗具有無庸置疑的價值，中醫藥臨床試驗必須結合中醫藥的理論與臨床特點，進行專業設計，尤其對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價，對進一步揭示中醫藥的辨證論治規律具有重要價值。中醫藥臨床評價應是多學科、多層次的交叉滲透，專業機構的構建和人才隊伍的培養對于提高中醫臨床研究質量和水平以及促進整個中醫藥學發展具有深遠意義。

循證醫學不是萬能的，同樣面臨著方法學、邏輯學、社會學的眾多挑戰，逐漸暴露出自身局限性，其以隨機對照試驗為基礎脫離臨床實踐外，一些疾病，如腫瘤、預防性疾病等灰色地帶不可能使用隨機對照試驗，在觀察時間、安慰劑對照、入選人群、終點事件等方面存在較低臨床可操作性。另外，循證醫學評價過程的權威性也值得商榷，如不同專家和不同的評價標準，即使是同一結論也有不同的解釋，甚至metal分析的角度、選材的不同，同樣也可以造成偏差。中醫藥學賴以生存和發展的基礎是臨床療效，隨著生物醫學模式的轉變，建立在單側面、單生物因素基礎上的生物醫學模式評價方法和標準，不能全面、系統反映中醫個體診療特色和復合干預策略的療效，嚴重影響了中醫藥新產品、新技術、新療法的開發和成果的推廣。循證醫學方法不是中醫臨床研究評價的唯一方法，過分依賴和忽視均不可取。

二、證候規范化研究

整體觀念和辨證論治是中醫學兩大特色。整體觀的核心是在系統角度關注子系統結構與功能相關性，而辨證論治是個體化整體觀的臨床實踐。對“證”體悟和歸納以及規律的總結歷史悠久，成果豐碩。上世紀五十年代任應秋、秦伯未、姜春華等對辨證論治體系的深入研究，促進了“證”實質的研究。隨著研究的深入，學界同仁逐漸認識到“證”的規范是證候研究的基礎，催生了上世紀八十年代提出“中醫證候規范”的研究。首先，證候概念的提出是對“證”研究的一大貢獻，也是中醫理論的一大發展，是對古代文獻只言片語的總結。“證”是一種當下的概念，而“候”是一種發展、演變的規律總結，證候理論充分考慮到功能相關性，進一步說，其折射的是一種時空概念。因此，證候既是認識論，也是本體論。其次，提倡證候規范化，更是將學科發展置于首位，極具前瞻性。證候規范的前提是對其特性的認識和把握，證候由一組信息群構成，其中有共性的因素，也有個性化的因素，也就是說證候具有內實外虛的特性，其中內實反映的是一種共性，是反映病機權重的關鍵內容，缺一不可；而外虛反映的是一種個性，涵蓋了能夠表達個體化的全部內容，如體質、性情、人格特征、生活習慣、生存環境等。辨證論治就是辨識、區分證的內實、外虛，進而將干預的靶向對準證候結構中最“實”的部分，也就是我們臨床常說的主方。除了靶向治療外，臨床所謂的加減就是針對外虛的部分。內實外虛是決定證候演化的初始條件，其中內實對證候的演化更為重要，對于病因、病性、病勢的預判，直至病機的概括都有啟示作用。但臨床實踐中往往很難第一時間捕捉到疾病的初始證候，醫家看到的往往是證候演化過程中的某個狀態，造成疾病不同證候之間極小的“內實”或“外虛”的差異，因而難以準確預測演化的結果。證候具有動態時空的特性，這是基于功能相關性的預測和總結，其與內實外虛的特征密不可分，具體體現于證候系統的內實外虛具有在“時”“空”兩個方面的變動、演化、遷移和發展的規律。同時，基于功能相關性的證候構成和相互關系具有多維界面的特征，其中維是構成證候演化過程的全部要素，面是證候演化過程中某個側面或界面，對維和面的把握相對容易，對于界的判斷是截斷扭轉的關鍵。證候的多維界面使證候具有了混沌的特點，其混沌運動是在絕對的時空演化和絕對的多維界面特性條件下，其內實外虛的內容在某一特定界面有相對的穩定性，從而使證候系統的短期行為可以預測，長期行為不可預測，表現出既穩定又不恒定、既可預測又不可拘泥、既有共性又有個性的特征。上述三個特征屬于理論化的證候演化，真實世界中干預的復雜性、個體差異等原因會加重證候演化的不確定性，解決的唯一途徑還要回歸到病證結合之后的病機剝離，也就是說以內實為抓手和觀察總結至關重要。endprint

基于證候的特性，我們必須清楚認識到證候的規范存在諸多障礙，證候的規范化研究已有30年的歷程，但是一個“統一標準”的目標尚未達到，主要原因在于無論是證候的概念、分類、命名，還是診斷都沒有達到統一。標準不統一造成推廣應用的障礙，以至于界內出現了對證候規范化的質疑之聲。中醫藥學要走向世界前沿，標準化是不可回避的關鍵環節，證候規范化過程中出現的問題除了與證候本身復雜性密切相關，與人的思維及方法也有關，證候規范化的研究必須基于對證候概念和屬性的正確理解，對選準證候研究突破口有直接指導意義。《中風病證候學與臨床診斷的研究》使用的降維升階方法為證候規范研究提供了較好的范例，維是證簡化分解之后的最基本的證候要素，具有不可再分性，維度越小，越容易掌握，使用者的可操作性越大；階就是基本證候要素相互間的組合，階度越大，靈活性與適用性越大。降維升階的方法使證候診斷不再是一種由各種具體證候與臨床表現之間單純的線性聯系組合的平面，而呈現出一種復雜的立體交叉的組合關系。在這種組合當中，使用者有著極大的自由掌握的空間，這正符合患者特殊個體差異及醫生靈機活法的需要。正因為如此，“中風病證候診斷標準”在臨床上推廣使用的效果也較為理想。顯然復雜性科學的引進對于證候規范化的研究非常必要，因為證候系統是一個非線性的多維多階的復雜系統，用線性研究的方法無法真正來規范它。臨床上可能預見證的情況是動態的、多變的、復雜的，辨證也不可能是一種由各種具體證候與臨床表現之間單純的線性聯系。中醫學重視思辨，在實踐應用中重視功能及相關性，而非實質或層次遞進的深究。這種思維源于國學，而異于西方醫學。整體、求本、辨證的中醫學思維似乎已被國人熟知，但意象思維以及伴生的司外揣內的方法卻沒有得到應有的重視。

三、整體觀視角對中醫方劑配伍的研究

1、創建方劑有效物質的多維提取、分離與分析體系。

中藥方劑是一個復雜的、包含多種有效物質成分的天然組合化合物庫。中藥不僅含有含量變化懸殊的眾多不同結構類型的化學物質，因而方劑中有效物質的提取、分離與分析是現代中藥的系統研發的關鍵。在973項目“方劑關鍵科學問題研究”中逐步創建了規范化、重復性好的中藥標準組分提取分離平臺，集成包括多模式多柱色譜系統及多元檢測技術、化學指紋圖譜的分析技術、制備分離技術、計算機數據管理等技術，形成了高通量、系統集成的分離平臺。同時，在多模式、多柱原則的指導下，針對不同中藥的樣品特性，應用相應的分析模式及方法進行中藥分析，建立了行之有效的氣、液相色譜分離的方法。

2、構建方劑復雜物質質量控制體系。

在創建了基于穩定、高效、系統集成的分離分析平臺基礎上，融合中藥指紋圖譜計算分析技術進而構建了中藥指紋圖譜質量評價體系。創新的相關分析技術包含基于遺傳算法的色譜指紋峰配對識別方法用于中藥指紋圖譜相似性計算；使用峰數彈性、峰比例同態性及峰面積同態性用于中藥色譜指紋圖譜相似度測度及評價；基于Fisher判據的中藥色譜指紋圖譜比較分析方法用于鑒別中藥材真偽；基于小波變換的色譜指紋圖譜分型表達方法用于表征中藥材質量等級；將化學特征分類與類內相似度計算相結合用于對中藥質量類別進行量化分類等。

3、探索標準組分配伍的方劑組方新模式。

傳統方劑的中藥配伍停留在飲片層次，其成分復雜、質量難以控制、療效機制難以說明，而現代醫學要求中醫藥須朝著“質量可控、安全有效、機制清楚”的基本要求去發展。因此，帶領項目組率先開展了基于中醫理論，以系統科學思想為指導的標準組分配伍的方劑組方。以臨床有效的名優中藥二次開發為切入點，遵循傳統方劑的配伍理論與原則，在基本搞清方劑藥效物質和作用機制的基礎上，以組效關系為基礎，優化設計，針對臨床適應病證進行組分配伍。組分配伍的主要目標是要形成安全、有效并具有特定功能主治的組分組方或組分與成份組方，如此既能夠遵循中醫辨證用藥，具有較高的安全性，而臨床適應癥明確；做到物質基礎及作用原理相對清楚而質量穩定可控，可產業化推廣。

4、創制多層次的多藥物藥效篩選與優化平臺。

中藥復方以多成分、多靶點、多環節、整體綜合調節作為其作用方式和特征。如何在多種相互作用的藥物成分中篩選有效物質群，并進行合理量效、時效配比，是組方優化的關鍵。項目組建立了基于藥效的分子、細胞、器官、整體多層次的實驗模型，融合調節分子、細胞形態、智能行為、生理生化及生化物質定量/半定量等多層次指標，提出了因果關系發現、基線等比增減、極性分段篩選、藥隊協同效應、試驗設計-非線性建模-多目標優化三聯法等多種設計與優化方法，并整合復方組分藥代動力學方法，系統構制了中藥方劑生物活性評價技術平臺，可針對臨床適應病證，對中藥有效組分進行配伍、配比多個層次的優化設計，該平臺的創制對方劑活性篩選及評價具有現實價值和深遠的歷史意義。

5、在國際上創立具有中醫個體化治療特色的新學科——“方劑組學”。

“方證相應”的臨床實踐與經驗歷經數千年的積淀而日顯東方維護健康的智慧，但方劑聯合治療的網絡藥理靶標的復雜機制面臨巨大挑戰。在后“組學”時代，于2011年率先在國際期刊《Journal of Clinical Pharmacology》上提出了“方劑組學”（Fangjiomics）的概念，探索用現代的多組學方法與信息分析技術來創新發展傳統中醫學，同年即被《Nature》專刊引用。2015年在《中國藥理學報》和《現代血管藥理》的方劑組學專刊中系統總結了該學科相關概念和技術方法以及目前的研究進展，指明了未來的發展方向。方劑組學是以方劑組作為研究對象，以可控的有效物質群為基礎，以臨床療效為目標，用現代檢測與分析技術對方劑進行整體論指導下的還原比較分析，創新發展傳統中醫藥理論，提高臨床防治疾病的能力，為未來的個體化醫學的發展提供思路與方法。方劑組包含了成千上萬的方劑，聯合不同的組學技術和相應的分析工具可以揭示方劑組在不同組學水平的復雜關系。通過優化成分譜、通路以及靶標，方劑組學可發現成陣列設計的和可控的聯合治療，通過聯合最少的藥物實現比單一治療更好的靶向作用，減少脫靶效應。這種新型中藥復方研究模式，是將中醫方劑轉化為臨床藥物的轉化醫學策略，對中醫的發展至關重要，同時亦有助于人類加深對復雜疾病機制的了解，并促進制定更好的個性化方案來實現醫學的最高目標。endprint

四、病絡學說與毒損腦絡

病機（病理）認識的不同是中西醫學共識突破的關鍵屏障，這關乎到兩種醫學療效評價的基礎。絡的理論發掘和發展對于關鍵病機的認識非常重要，有可能成為未來中西醫共識的突破點。但目前對于絡的認識在傳統理論上發掘不夠。絡的數量之多、分布之廣、聯系如網，致使絡陷入神經以及微循環的定式思維，接著就有了氣絡和血絡的概念，隨之滲灌氣血津液，濡養周身的功能被普遍接受，但是對氣絡的功能認識尚處于一種假說階段，并且各種假說并沒有足夠的傳統理論支撐，過于附會西醫學生理、病理、解剖之實質。其實根據中醫學“言氣不言質”；“其大無外、其小無內”思維的理解，只有將功能和結構結合才能突破對絡的認識，也就是說絡是一類功能和結構的載體，并不限于某種特定的物質。根據目前文獻研究，“通道”作為絡基本功能特征具有合理的解釋，通道中的物質除了氣血津液等營養性物質之外，類似傳導、表達、調節、協調、傳遞的物質也經其運行；另外，絡還是病邪、廢物出入的通道。絡的理論發展既強調“通道”的結構特點，又重視濡養、調節、傳導、出入的功能，說明傳統中醫學對絡的認識歷來就強調是功能和結構載體。

古代醫家關于“久病入絡”的理論，提示絡是疾病的一個關鍵環節，也就是說絡是疾病病理過程、病機環節的關鍵，是病證產生的根源。絡有常有變，常則通，變則病，病則必有“病絡“生，病絡生則“絡病”成，此時產生的狀態，可為疾病狀態，也可為亞健康狀態。所謂“病絡”是疾病的基本病機，其概念的外延是絡某種具體的非正常狀態，而內涵是以證候表達為核心的，聯系病因病機的、多維界面的動態時空因素，是可直接提供干預的依據。基于病絡的認識，病絡不僅可以產生絡病，還可以產生其他疾病，任何疾病都可能出現病絡病機，病絡病機也可和其他病機雜合同現。

病絡理論的提出具有很重要的實踐意義，首先病絡作為病理狀態的反映，可以預示疾病的輕重變化。疾病初期邪氣侵襲表淺之絡則病情輕淺，隨著病程延長或毒癘酷烈之邪侵襲絡，則不論病程長短，均標志病邪深入，病情危重；其次，病絡作為病勢反映，標志著絡種種結構或功能的改變，成為認識疾病變化、確定治療方案的一個理論工具，常絡為通，變則或絡氣失和、或絡郁、絡結、或絡虛、絡弛、或絡急、絡引均可成為絡通之礙，日久削奪則會導致絡損、絡破。目前，臨床上似乎形成一種定式，提及絡動則蟲類搜剔破血化瘀，未免失之偏頗，當審其病機而論；再有病絡作為一種基本病機，具體體現為各種病理因素以絡為幕布的病理投影的移變。病絡各種狀態的發生，在時間上表現為一種動態過程，隨著時間序列的遞進，各種病邪產生的增多，應證要素組合的形式必然增多，臨床上出現的證候也相應增多，新舊之邪的夾雜性，在時間序列演變上，總以絡為經線，各種病理因素的膠結表達，最終形成各種病理因素交織于一體的復雜病局，在此過程中，絡始終為邪氣深入的主干道和病情遞進的晴雨表；還有病絡作為一種病理過程，包含著復雜的動態病位變化，這種沿絡深入傳里布散的過程，具體體現為各種病理因素的空間特性演變，呈現一種流動的或動態的證候演變。

總之，病絡是中醫學的重要病機之一，深入分析病絡機制，理解其動態演變過程，對全面認識疾病、確定病位、判斷預后，具有重要意義。就病因而言，有外感六淫、內生五邪內外病邪的不同；病變則涉及臟腑陰陽氣血津液和神志等功能與形質的變化，所包含的基本病理變化，可按基本證候因素如郁、滯、瘀、虛、毒、痰、水、濕、風、火、寒等實質因素和陰虛、陽虛、氣虛、血虛等虛性因素進行應證組合，衍生出多種病絡模式，是臨床干預的依據之一。

毒邪致病多用于闡釋溫病、疫病或者外科瘡瘍疔癤，即重視外毒的致病作用。現代臨床難治病、復雜性重大疾病大多是多因素的、復雜的、內傷性致病過程，既往在因于風、因于火、因于瘀、因于痰的認識基礎上，采用單一或多因的辨證論治，取得了一定的療效，但進一步的療效提高實在艱難，且臨床可重復性差。當代醫家在長期臨床實踐基礎上，提出毒損絡脈的病因與發病學觀點，隨著理念的更新和研究的深入正在逐步達成共識。上世紀80年代，從傳統安宮牛黃丸發展而來的清開靈注射液，重在清熱解毒、化痰通絡，從治療病毒性肝炎、上呼吸道感染著手，取得較好療效，在此基礎上，針對中風急性期常規療法難以取得更好療效的情況，先后將清開靈注射液應用于缺血性中風和出血性中風急性期的治療，大量臨床實踐證明，解毒通絡在急重型出血性、缺血性中風病搶救和治療上取得療效，進一步證明內毒損傷絡脈的存在和在發病中的作用。此后，陸續的研究報告從多視角、多系統證實了內毒損傷絡脈是臨床眾多難治病、復雜性重大疾病的具有共性發病和加重惡化的原因。遵循審因論治、因脈證治的原則，它可直接、有效地指導臨床診治，提高療效，因此揭示其科學內涵是病因與發病學理論乃至治療學理論可持續發展的迫切需要，深入研究有望在病因學理論和療效上取得進展與突破。

中風病起病急驟，見證多端，變化迅速，與毒邪致病的驟發性相似；中風病病位在腦，涉及五臟氣血，累及血脈經絡，與毒邪致病的廣泛性相似；中風病病理因素涉及虛火風痰氣血多端，這些因素為毒生、毒聚、毒留、毒滯提供了可依附的條件；中風病多出現神志改變，而毒邪的酷烈往往造成毒邪犯腦和毒邪攻心，毒邪的穢濁性可造成“穢邪蔽竅”“濁邪害清”及濁邪蒙神，傳統的方法多用解毒開竅法救治。針對上述臨床表現，提出毒邪是中風病病理演變過程中極重要的一種致病因素，貫穿于中風病的整個病變過程。腦為元神之府，神明出入、神機流轉之所，絡既是神明出入、神機流轉的通道，同時還是養分、病邪、廢物出入的通道，邪積日久可為毒、廢物蓄積可為毒、清濁升降失調也可為毒，毒邪排出障礙即可損傷絡、進而敗壞臟腑組織。這與現代生命科學中生物毒的來源頗為相似。機體的排毒系統是復雜的，臟腑組織器官必須依靠經絡的溝通聯絡作用，才能協調一致，發揮正常的排毒功能。中風病火熱燔灼經絡，經氣必為之擾，信息傳輸失職，聯絡功能失常，從而造成排毒障礙。火熱之極便是毒，有其內在的理論內涵和依據，而從熱毒、火毒論治中風病，是與從火熱論治中風病有相同的理論基礎。正因為火熱之極便是毒，才啟示臨床，單純用清熱瀉火的方法是不能盡括病機的，必須用重劑解毒法，方能切中病機，以獲療效。當然，火熱之極便是毒，多指中風病先兆期、始發態，中風病整個病程隨著病機的變化，在病理演變過程中，寒毒也會出現，也就是說，中風病先兆期和急性期，尤以熱毒為多，而在恢復期之后，熱毒勢減，寒毒顯現，且痰毒、瘀毒、濕毒也往往混雜，從而構成了中風病復雜的毒邪病理機轉。endprint

豐富的臨床實踐，證實從毒論治中風病的正確性。無論是解毒通竅的清開靈、醒腦靜注射液的普遍應用，還是通腑祛毒的滌痰通腑顆粒的滿意療效，都意在使肆虐之毒有出路，是對絡損的截斷扭轉，恢復絡正常的通道功能，進而恢復臟腑功能、氣血平衡、神明出入及神機流轉。

五、意象思維與形神共俱的思辨

1、意象思維。

目前，談到思維似乎只有哲學與科學方為正統，西方人罕有承認中國人有自己的哲學，我們中國人習慣將自己的思維核心稱之為諸子百家或一源三流，直至清末民初西學東漸，梁啟超、章太炎、鄧實等先賢在西學主義的刺激下，發出了國學、國粹、國故等呼聲，近代中國的哲學家有稱之為“中國的哲學”，國學或中國哲學名稱的差異無與于本質，關鍵看其思維的特性如何。

自伏羲一畫開天地，意象思維就成為主導國人思維的核心。該思維是透過現象表面探索其內涵本體的一種思維，也可稱之為形象思維。《康熙字典》：“意不可見而象，因言以會意也。”，意體現一種具象或抽象概括的思維領悟內涵。象的內涵又是什么呢？。《易》以“象”為最基本觀念。《易傳·系辭》：“在天成象”，“仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜”[1]，此處之象為日月星辰之天象，也即上古時代之觀象授時之歷法。進一步說明象有事實和現象之意，包括客觀事實和經驗事實，后者多指主體抽象，理解判斷，意念想象，如意象、卦象、法相、藏象、脈象等。《老子》等著作也在討論“象”和“意象”。《韓非子·解老》：“人希見生象也，而案其圖以想其生，故諸人之所以意想者，皆謂之象”[2]。先民運用立竿測日影的方法，開創并逐漸完善了我國的歷法，自然，觀察性方法也就成為了先民理解宇宙及萬事萬物的主要方法。追溯觀察性方法的思維模式源頭自然不脫《易傳·系辭》“是故易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，……現象著名莫大乎日月。” [1]所建立的“立象以盡意”思維定式。《莊子·天道》：“語之所貴者，意也”[3]，明確將意象擢升到思維領悟的層面。以意立象，立象盡意的意象思維一直主導著中國先民的思維，儒家倡導的格物致知，醫家推崇的司外揣內，都是對意象思維和觀察性方法的一種詮釋。

中醫藥之意象思維，以象開端，從訓詁學而言，象本身就有開始入口之意。如《周禮·大宰》正月之吉，縣治象之法于象魏。[4]“象者可閱也”，一切生命及健康表現與外可見或可感知的物象資料及生理、病理現象自然也就是中醫學觀察研究的開端。《內經》所謂微妙在意者也。醫孰無意？”[5]；《續醫說》：“醫者理也，理者意也，何稽乎？理言治，意言識，得理與意，料理于未見曰醫”。[6]醫者意也，醫者理也，突出體現了醫者個人對病象的觀察、分析、論理的思維能力。這與張東蓀先生所言：“哲學大部分是由于論理的進路而取得結論”頗為相似。如果說宋以前的醫學體現是的一種個人的主觀悟性，宋以后的社會由于理學的興盛，主張“格物窮理”和“格物致知”的認識過程，亦即強調對規律性的認識。受其影響，醫家由重視個人的主觀悟性轉向凸顯理性思維的方向，把“醫者意也”的主觀悟性思維認識層次，提升到理性思維的認識層次上，并把醫家擅用“意”或“悟”的效應稱為“神”，后世由此語概括出“醫者意也”，充分說明了中醫意象思維的主體作用。

2、司外揣內的思維方法。

自先民立竿測日影的方法開始，觀察性方法就成為國人認識和理解事物的主要方式，也即運用以小觀大的方法，通過局部的觀察，近似的描繪、推測整個全局，我們歸結此方法為司外揣內，這種司外揣內的思維方法在中醫藥學中得到了淋漓盡致的發揮，《靈樞·外揣篇》：“遠者司外揣內，近者司內揣外。” [7]“五音五色見于外，因臟氣而彰明也。五臟之氣藏于內，因形聲而發露也。外之不彰不明者，知內之波蕩也。”。“遠者主外，近者主內，察其遠能知其近，察其內能知其外，病變雖多，莫能蔽吾之明矣。”可見，中醫司外揣內的診斷方法是基于整體思維，把重點放在局部病變引起的整體病理變化上，或將局部功能變化與整體功能反應統一起來。也就是說根據人體生理、病理現象，揣測生命運動所處狀態的邏輯（理性）思維活動，如前所述之意象思維。是通過對生命現象的觀察、辨認，形成感性認識，進而發現并歸納本質屬性的生命狀態與表現于外在現象的固定聯系，形成概念，由感性認識上升到理性認識，進而達到外揣到內揣相對吻合，逐漸形成了中醫表里對應、經絡對應、臟腑對應、臟腑與組織對應等等以陰陽學說，五行學說理論為核心的整體觀，構成了司外揣內，司內揣外的診斷方法的理論基礎。中醫診斷方法的望、聞、問、切就是基于體表與體內臟腑的密切關系而采取的行之有效的診察方法。

3、象，素，候，證。

中醫學的辨證過程可概括為：以象為素，以素為候，以候為證。“以象為素”使司外揣內的思維方法更具中醫特色。《博雅》素，本也。如果說證實中醫疾病的本質，素就是證的本質。以象為素，是一個歸納的過程，“以素為候，以候為證”是進一步演繹和再歸納。以素為候，以候為證體現了一個診斷思維的過程，這個思維過程是個關系傳遞過程，其中以素為候反映的是一個物生而后有象“以意立象”的過程。以候為證是在意象思維指導下的再次“立象以盡意”的過程。“候”作為動詞而言有診察（候脈），預測，占演之意。作為名詞而言有征兆（如火候），時節、節令（氣候，時候）之意。以素為候之候，既有診察之意，又有時間、空間與征兆之意。綜合而言，候就是與時空間密切相關的征兆（癥狀、體征組合）之意，就時空間而言含有“當下”之意，如竺可楨先生所創“物候學”即有此意，也就是說“候”是契合的、合適的，對應的時空間（當下觀察到）的一組癥狀、體征（表現或現象），由于時空間的隨時變化，也就注定了候具有一定的動態變化性。“證”《增韻》：“質也”，從訓詁學方面講“證”本身就有本體，本質，素樸，單純之意，因此，將疾病的本質以“證”來抽象概括（就哲學思維而言“證”與“素”如同“太極”，“無極”，“小一”，“大一”；“至小”，“至大”相同是一種理論概念）是合乎國人、國醫的思維的。以候為證，就是以當下（時空間內）觀察或感知到的癥狀與體征為依據，分析歸納，將其抽象概括為某種證的思維過程。endprint

象思維注重唯物、唯象的理念，強調關系本體論，凸顯能量與信息的時空轉換，這些無疑都與現代科學大格局的變化相適應。高概念時代的來臨，中醫藥學欲取得突破性的發展，必須注重三個結合的原則；邏輯思維和意象思維的結合，以尋求科學問題的凝練、解釋與機制的揭示；實證研究與關系研究相結合，推動模式化理念和技術、器物、方法的大發展；自然科學與人文哲學的結合，彰顯科學與人文并重、科技為人文奠基、人文為科技導向的重要理念。大量事實證明，在科學創造活動中，意象思維在確定研究方向，選擇有前途的科研課題，識別有希望的線索，預見事物的發展過程和研究工作的可能結果、提出假設，尋找解決問題的有效途徑，領悟機遇的價值，在缺乏可供推理的事實時決定行動方案，在未獲得決定性證據時形成對新發現的看法等方面，都起著十分重要的作用。

4、形神共俱，君相互感的心身醫學調節模式。

中醫理論中心身調節的理論模式，經歷了“形神一體”“心身合一”的整體觀念到“君相互感”的過程，在醫學模式向社會-心理-生物模式轉變的今天，精神與形體的關系已被普遍認識，心身疾病與身心疾病也得到相應的重視，這與形神共俱、君相互感的理論內涵相合，同時基于上述理論的中醫心身調節實踐經驗，對指導當今的臨床有著重要意義。

君火寓心火，涵蓋著人的全部精神心理活動，也稱為神志之火，具有五行火的性質，與五臟之心相應，同時容易受人欲、情欲的影響而過極形成病理之火。由于君火具有調控人和環境和諧互動的功能，使人能在復雜環境中得以生存；君火主司人的感知和思維的功能，人的自我意識和對外界的感知皆有賴此火。君火對人體臟腑功能活動具有強大的制約和調節作用，為臟腑之主。相火蘊含于臟腑之中，根源于腎與命門，兼具陰守和陽動的雙重屬性，守本位不妄為常，其不同五行之火，而具龍雷之火的性質，不為水滅濕伏，宜養之、藏之、斂之，忌折伐。君火與相火生理上互相資生，互相制約，彼此協調，上下配合，溫煦臟腑，推動機體生長發育，新陳代謝。病理上互相影響，互相耗損，變癥叢生。

中醫君相互感的心身調節模式為君火（心火、神、精神心理）通過君相互感，水火既濟的橋梁和紐帶，與相火互相聯系、互相影響，使人體形成形神一體、心身合一的整體，進而使人和自然形成天人合一的整體。君相互感理論揭示了人體在生命高層次上的整體調控模式，是醫學史上的重要突破，對其深入研究無疑將對心身疾病的中醫診治及預防的中醫心理學科的發展都有著重要的指導作用。

參考文獻

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