流動人口醫療保障的法律制度建設探析

馬睿澤

摘 要：分析了當前法律制度建設存在的不足，主要體現在醫療保障立法滯后、法律監督與實施機制薄弱和醫療保障法律救助制度不完善三個方面，進而提出建立健全農村醫療保障法律體系、健全農村醫療保障監督管理制度、增強農民的醫療保障法律意識、加強農村醫療保障法律制度的理論研究等四個方面的對策建議。

關鍵詞：流動人口；醫療保障；法律制度建設

中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2016）04-0090-02

在經濟和社會生產力飛速發展的情況下，城鄉差距擴大的趨勢也在繼續發展，以戶籍為基礎的城鄉二元結構體制也已成為目前社會和經濟發展的嚴重阻礙。二元結構體制主要表現為兩種不同的資源配置，體現了城鎮居民和農民不平等的權益分配。對于暫住城市的流動人口來說，他們既不能在城市公共服務構架內實現權益的保障，又無法便利地獲得鄉鎮的社會福利。在這一背景下流動人口醫療保障的法律制度建設的重要性就凸現出來。

一、流動人口基本醫療保障法律制度存在的問題

城市在經濟發展過程中加深了貧富差距，我國每年在醫療方面的支出所占的比重僅為15%～18%，占GDP 1%左右，而發達國家對公共醫療財政投入則占GDP近8%[1]。這些因素都阻礙著醫療保障制度的進一步完善和發展，目前我國流動人口基本醫療保障法律制度主要存在以下三大瓶頸問題。

1.醫療保障立法寬泛、規范層次低

我國目前針對醫療保障制度方面的法律主要就是2011年7月1日開始實施的《中華人民共和國社會保險法》，這是我國對基本醫療保險制度的首次明確立法。本法在第3章中對醫療保障方面的法律問題做了基本規定，但是《中華人民共和國社會保險法》對醫療保險的規定是比較寬泛的，對流動人口這種特殊人群的醫療保障未做出具體規定。

另外，當前與醫療保障制度有關的法律除了《中華人民共和國社會保險法》，大多是行政建議或條例規定，規范的層次低，主要依據各地方性政策，目前專門為流動人口出臺的醫療保險地方政策主要分為三種模式：上海、成都的綜合保險模式；北京的大病統籌模式；深圳門診統籌模式。但是這些政策因地而異，因為制定主體層次較低，實施過程中始終存在或多或少的弊端，使得作為社會保障核心的醫療保障制度被分割，造成因為立法的滯后而產生的醫保方面的仲裁及訴訟處于狀告無門的情況。

2.法律監督與實施機制薄弱

我國在流動人口醫療保障實施機制方面的薄弱不僅缺乏醫療保險方面的法規，還缺乏法律責任機制。目前我國一些擠占、挪用、截留醫療保險基金的行為時常發生，這些行為顯然屬于違法行為，但是由于刑法對侵占保險基金的行為缺乏懲罰性規定而使得這些行為得不到及時的懲治[2]。流動人口的醫療保障不僅需要出臺專門性法律、法規，更要引入法律責任機制，對于阻礙保護流動人口醫保的行為進行監管。

由于我國沒有專門的機構對公費醫保進行統一的管理和監督，依靠各地的行政命令進行監管，這也會導致政策不一致、各自為政，醫療資源的配置分配不公或浪費。尤其對流動人口而言，因所在單位不同導致醫保待遇差別較大，甚至有些農民工既不能享有所在城市的公費醫保也不能享有戶口所在地的新型農村合作醫療制度。以上種種問題顯示出我國目前有關流動人口醫保問題的法律監督與實施機制的薄弱。

3.醫療保障法律救助制度不完善

所謂醫療保障法律救濟制度是處于醫療保障制度中相對高級的階段，國外一些發達資本主義國家已經建立了相對完善的救濟制度，而救濟制度在我國還處于不斷的摸索中，并在較低級的水平上徘徊。我國現有的救濟機構主要是一些公益組織，靠政府有限的撥款和社會的資助維持生存，這些機構影響較小，受助的范圍和人員有限，不為人們所接受。這種社會救濟的缺失導致大批留守的孤寡老人和兒童沒有相應的保障，這也必然導致了這些弱勢群體抵御疾病的能力低，無法承擔高額的醫療費用，從而造成很嚴重的社會問題。

二、完善流動人口醫療保障法律制度操作化建議

前文已經詳述了我國流動人口基本醫療保障法律制度存在的問題，針對以上問題，筆者提出一些建議，希望以此改善流動人口醫療保障方面的法律問題，能夠使流動人口的醫療保障權平等地得以實現，也使我國的醫療制度能夠做到有法可依、有法必依。

1.建立健全農村醫療保障法律體系

流動人口雖然在城市工作但他們戶籍仍在農村，他們大多享有的新型農村合作醫療制度也缺乏完善的法規。因此首先要建立基本的法律法規，針對農村人口（包括流動人口）的性質和特點建立專門性的法律，然后在此基礎上不斷細化出其他相應的法律法規，建立起一整套比較完善的法律體系。

另外，我國現行的新型農村合作醫療管理的依據是2003年由衛生部、農業部、財政部聯合頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，而該意見并不屬于法律或法規。迄今為止關于新型農村合作醫療管理仍然沒有具體法律依據，地方政府所依據的政策性文件的制定主體低，不具有權威性，由于我國農村醫療保障方面的法律制度長期處于真空狀態，農民的權益得不到實質保護。我國目前的醫保是以戶籍為標準區分的，流動人口雖在城市務工但不具有城市戶籍，現有的新農村合作醫療制度規定在外務工的流動人口在務工地就醫所花費的醫療費用，在原戶籍所在地不能報銷。但實際上這些務工農民回原戶籍地接受醫療服務是不現實的，他們若回到戶籍所在地所支付的交通費用、誤工費都不在報銷補償范圍之內。因此要通過法律的完善進一步明確建立新型農村合作醫療制度的目標及確定價值取向，從立法上明確農民醫療保障籌資機制、明確農民醫療保障模式、明確農民醫療保障管理機構及職責、明確農民醫療保障中的醫療醫患糾紛的救濟途徑。

2.健全農村醫療保障監督管理制度

我國目前農村醫療保障監督和管理的薄弱主要表現為缺少對醫療保障基金籌建和運作的監督。比如，修訂現行刑法，對目前一些挪用、截留、貪污醫保基金的不法行為除在社會保障法中加以懲治規定外，針對我國現狀，可以在法院增設社會勞動保障庭，專門處理社會保障爭議案件，使農民在社會保障權益受到侵害時，及時獲得司法保護。如現行民法、刑法、稅法等缺少與農村醫療保障制度的銜接，未能形成統一的農村醫療保障法律制度體系。

同時，應當強化政府的管理職責，承擔起保障農民和農村流動人口的政府責任。首先，政府要著力解決農村合作醫療制度運行過程中的透明度問題，要切實采取措施，特別是建立法律監督機制，以提高制度運行效率，保障參與農民得到優質、實惠的醫療服務和及時、公平的補償。其次，政府有責任和義務建設和調整農村醫療衛生服務的供應和需求，有義務對農村醫療保障建設投入資金支持，在制度建設中應當充分考慮農村居民的收入水平和消費能力，在醫療資源的分配中能更多地考慮貧困人口的需求，并在醫療救助方面做出相應的制度安排，以解決貧困人口的醫療需求，尊重他們的生命健康權。政府應當在宏觀上調控醫療服務可及性與醫療需求之間的差距，以盡量實現農村人口平等地享有醫療保障權，并將我國醫療福利最大化。最后，政府要建立和完善我國農村醫療保障的經辦機構、組織機構、協調機構和監管機構，堅持精簡的原則和高效的原則，在落實國家政策的同時，還要根據本地農村醫療保障的實際情況選擇符合本地狀況的醫療保障模式和醫療補償機制，從而使農民做到有病可醫，以保障農民的合法權利[3]。

3.增強農民的醫療保障法律意識

增強農民的法律意識，尤其是對醫療保障制度的法律意識。目前，農村醫療保障制度的推行仍然采取的是自愿原則，還不具有法律強制性，因而在實際操作過程中具有較大的隨意性。很多農村人口不了解醫療保障，對于生活困難的農民更不愿意繳納醫療保險費用，實踐中農民個人出資部分的收繳是十分困難的，經常要依靠鄉村干部和鄉村醫生挨家挨戶宣傳、勸說來完成的，這事實上是把基本醫療保險等同于商業保險，失去了新農村合作醫療制度所存在的價值。為此，政府必須加大宣傳力度，使他們了解政府的政策和用意，有意識地培養農村人口的法律意識，從而積極參加到以政府為主導的農村醫療合作制度中。其次，要注重宣傳的方法，在培養農民法律意識時盡量采用通俗易懂的語言，更加生動形象地宣傳法律。對農村人口法律意識的培養是個漫長的過程，要注意長期性地對他們灌輸法律思想，法律的宣傳工作要具體到位，關注農民的感受不能激進。

4.加強農村醫療保障法律制度的理論研究

由于我國醫療保障起步較晚，又受制于城鄉二元結構的特殊國情，農村流動人口醫療保障的推行較緩慢，追究其根源是由于缺乏理論研究，醫療保障制度作為社會的基本保障未能與農村流動人口的新特點相結合研究，現有的醫療保障制度不符合流動人口的新趨勢。首先，目前對新型農村的醫療保障的理論研究主要集中在衛生、醫學、保險等領域，而法律制度方面的研究成果非常少，且各個領域的研究過于分離，缺乏交叉的研究。農村流動人口的高度流動性決定了他們具有各自鮮明的特征，沒有統一的標準，“農民工”已經不足以對他們進行概括，如新一代流動人口定居城市的態度更加明確；他們選擇外出的動機已不僅限于生存，而介于生存與發展之間；更多的農村流動人口夫妻子女舉家外出，而非原來的農民工外出和家屬留守；老一代的農村流動人口的子女正在長大，形成新的需求與文化等[4]。這些看似與社會保障無關的變化事實上卻在影響著農村流動人口社會保障的心理預期和實際需求，對社會保障制度設計提出新的要求。其次，農村流動人口醫療保障研究中理論研究的缺乏。目前的研究就制度論制度的多，進行深入理論探討的少，因此在保障方案設計上難免顯得蒼白。由于缺乏法律界的研究造成復雜、龐大的醫療保障制度的立法困難，也由于法律制度的不完善造成了現今醫療保障推行的緩慢。今后對流動人口醫療保障的研究要與其他領域相結合，關注流動人口的發展新趨勢和新特點，面對新出現的一些社會問題要有敏銳的時代感和洞察力，同時加強歸納并提升理論深度的研究，為一些重大的社會問題指引方向。

參考文獻：

[1]黃曉芳.基本醫療保障法律制度研究[D].合肥：安徽大學，2011.

[2]應永勝.從德國和瑞典的經驗談我國農村醫療保障法律制度的完善[J].福建商業高等?？茖W校學報，2009（3）.

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