疤痕子宮再次妊娠的問題與對策

近年來，由于各種原因剖宮產率居高不下，雖然剖宮產是解決難產及解除母嬰危險狀態的有效方法，但隨之而來的手術并發癥問題也客觀存在，特別是給子宮瘢痕再次妊娠的孕婦帶來了許多棘手的問題。

疤痕子宮再妊娠的危險性及預防救治

疤痕子宮再次妊娠非常兇險！從早孕的切口妊娠一直發展成中、晚期妊娠的兇險性前置胎盤，而它的出血可以發生在產前、產時及產后，且出血迅速而兇猛。這是當前擺在產科醫生面前的棘手問題，故應該從預防著手，然后來進行救治。

產科出血——急！重！救治的力度和速度往往慢于出血的迅猛和危重，因而會導致嚴重的后果。原因是什么呢？——止血困難，而輸血速度慢且補充量相對出血來說少，進而導致休克，DIC，甚至死亡。

如何預防，包括近期并發癥如DIC、心衰、肝衰、呼吸衰竭及多器官衰竭等，以及遠期并發癥如永久性腦死亡和席漢氏綜合癥。有四個方面：

1、降低初次剖宮產率

2、及時發現兇險病例

3、及時正確處理

4、出血前轉診，尤其是基層醫療設施設備及醫務人員不具備處理能力的情況下。

搶救成功的關鍵是快（止血快，補充血容量快，輸血足量合理）。而搶救成功的標志是要保住患者的生命！保住患者的子宮！保住患者的垂體！這是每一個產科醫生都衷心希望并為之不懈努力的方向。抗休克的原則也是快，與止血同時進行，足量輸血！選擇大量輸血輸液方案。

早孕切口妊娠的診斷和處理

早孕時一定要在超聲輔助下確定是不是瘢痕部位的切口妊娠，一旦發現是，則應該立即終止妊娠。

如何進行處理呢？首選的方式是子宮動脈栓塞+MTX殺胚，并且在超聲引導下進行清宮，這樣的方式相對安全。但如果在沒有介入或者患者需要從經濟方面考慮時，可以選擇超聲下孕囊內MTX，然后在超聲下清宮，這種方式的前提一定要備足血液，一旦出血量大，及時補充。還有一種方式，就是腹腔鏡下病灶清除，然后進行修補，同樣此種方式也需備血，且此種方式術后的瘢痕會更甚，一旦發生再次瘢痕妊娠是非常危險的。綜上所述，介入下的清宮是相對安全的。

若是切口妊娠且醫院沒有血源和設施時一定要進行轉診，在人流之前轉院是最好的選擇，但是如果是術中出血多，此時應該立刻進行大通道輸血、輸液，宮腔填塞球囊或紗條，轉上級醫院處理。這里要提到是，臨床上證實球囊的效果要優于紗條。

中孕瘢痕部位妊娠/胎盤前置狀態的診斷

中孕瘢痕部位妊娠/胎盤前置狀態診斷的目的是了解瘢痕的情況，包括瘢痕厚度、胎盤的位置、血供的情況及其與瘢痕的關系，有無植入。現在最常用的診斷方法是彩超、MRI、子宮血管造影等。

中孕時期瘢痕子宮妊娠切忌盲目的引產，因為引產出血量大，非常危險，因此是否引產需經過嚴格的評估。處理時，如果是兇險性的前置胎盤且需引產時，我們的處理方式仍然是子宮動脈栓塞，然后行引產，此種方式是最安全的，其出血的風險相對較小。

其他方式還包括超聲下胎兒心內注射KCl后再行引產，但此方法有失敗及大出血的風險。這里要強調的是不建議大家做剖宮取胎，因為術中大出血的幾率很大，甚至可能導致子宮切除。綜上，引產之前一定要將患者轉送至條件許可，醫療及技術都能勝任的正規醫院進行救治，萬不可耽誤。

晚孕瘢痕部位妊娠的處理

這個時期更為嚴重，如何預防？首先要加強產前的保健，一層一層篩選，盡量避免晚孕情況的出現；其次就是積極處理第三產程；最后，產后24h嚴密觀察并及時處理。

對于危重產科出血的救治，其救治的目的是：保住患者的性命，保住其子宮，保住垂體。救治的原則首先是盡快止血！爭取5分鐘內有效止血，30-60分鐘內徹底止血，防止患者因失血休克甚至導致多器官不可逆的衰竭，同時抗休克的力量必須要強，糾正貧血要及時、補足，48h內Hb達到8g/L以上，同時注意抗感染。

如何做到止血快？

1、使用宮縮劑：1）、縮宮素；2）、前列腺素；3）、垂體后葉素（含催產素、血管加壓素）：此藥要慎用！使用方法可肌肉注射，每次6-12單位，0.9% NS 10-20ml稀釋，可予子宮肌壁、黏膜下注射，陰道分娩者經宮頸注射；還可行靜脈注射，用5% GS 20ml與垂體后葉素12U緩慢滴注，正確稀釋非常重要；或者也可靜脈快速滴注，生理鹽水100ml與垂體后葉素12U靜脈滴注或用5% GS 500ml與垂體后葉素12U來靜脈維持滴注也可。

2、按壓子宮。

3、剖宮產術中縫扎子宮：如Blynch縫合法或改良Blynch縫合法、子宮環形縫合以及Blynch縫合法與子宮環形縫合法同時運用等。

4、止血帶捆扎子宮下段：快速止血，減少瞬間大量出血，為后續搶救爭取時間，適用于任何原因引起的剖宮產術中兇猛出血。

5、宮腔紗條填塞/球囊壓迫：適用于胎盤粘連、部分性前置胎盤以及部分性胎盤植入。

6、子宮肌層縫合（排式縫合）術：適用于胎盤粘連剝離后創面出血。

7、動脈結扎：盆腔血管結扎，逐步直至子宮出血停止，方法可有子宮動脈結扎、子宮動脈下行支結扎、卵巢—子宮血管支結扎、髂內動脈結扎等方式，該方法對術者的技術要求高。

8、經陰道宮頸縫合術：適應癥為陰道分娩后無產道損傷，用宮縮劑后子宮體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血；中央型前置胎盤剖宮產術中，宮頸管大量出血；剖宮產術后出血，經宮縮劑治療無效者。

9、子宮動脈栓塞術：適用于各種原因引起的嚴重子宮出血，可最大限度保留子宮。

需強調的是，兇險性前置胎盤必須要正確評估，包括其嚴重程度，醫療設備及人員力量是否能跟上，做到及時轉診，選擇適時的手術時機，以及做好充分的術前準備，條件許可的話，最好能建立雜交手術間，方便手術與介入可以完美配合。根據具體情況選擇預防性腹主動脈球囊阻塞術，可減少術中出血，而晚期產后出血用介入的方法是非常好的。

10、子宮切除。當然此方法在可行的前提條件下最好盡量避免，除非上述方式無效。

來源：醫脈通