結締組織病相關性間質性肺病

對于臨床醫生和間質性肺疾病（ILD）研究者而言，特發性間質性肺炎（IIP）是否為潛在系統性全身性自身免疫疾病[如結締組織病（CTD）]的一種肺部表現，是一個老生常談的問題。對于間質性肺炎（IP）患者，臨床醫生經常根據患者存在循環自身抗體、特異性組織病理學特征或輕微肺外表現而懷疑其伴有CTD。然而，目前眾多此類患者因不符合現行CTD診斷標準而被默認為IIP。而因此提出的“肺部優勢結締組織病”（lung-dominant CTD）概念，目的是設立一個框架從而對具有風濕病跡象但目前無法被定義為CTD相關性IP（CTD-IP）的IP進行深入研究，并對其展開更有效的多學科和多機構協作研究。

“肺部優勢結締組織病”診斷的應用

在表現為IP的患者中確認潛在全身性自身免疫疾病具有眾多實際意義，最重要的是CTD-IP患者預后優于IIP。

我們假設，對隱匿型或不完全型CTD-IP患者加以確認并將其歸為“肺部優勢結締組織病”臨床表型，可能會使疾病分類變得更加精確，同時可為多學科協同研究提供平臺，并為此類疾病的病理生理、自然病程和治療反應性等方面的疑問提供頗具價值的答案。

目前分類方法的局限性

依據非特異性自身抗體對CTD進行篩查的策略存在嚴重不足，現行的風濕病分類方案亦存在局限之處，原因是IP為患者唯一表現時無法將患者診斷為CTD。目前CTD分類方案建立在特異性肺外癥狀和體征及特異性血清學自身抗體的基礎上。盡管IP是CTD常見表現，但其并未被納入任何CTD的診斷標準。

現行CTD分類方法的局限性為，診斷標準要求患者同時存在肺外特征和特異自身抗體，因此伴有IP和肺部特征的可疑CTD患者無法得到明確的分類。

隱匿性CTD的確診

我們認為，在IP患者中查明隱匿性CTD的最佳方法是多學科協作。據估計，對IIP患者進行詳細檢查可發現15%的患者存在潛在CTD。充分評估潛在CTD患者的肺外特征和組織病理學特征，以及鑒定更特異的自身抗體為IP評估的重要組成部分。

自身抗體在表現為IP的患者中查明CTD的現行方法是檢測抗核抗體（ANA）和類風濕因子（RF）。患者若任一指標為陽性，則應接受風濕病評估，但該方法存在諸多問題：①ANA和RF在低滴度時特異性較差，并且可出現于健康個體中，因此它們并非理想篩查工具；②鑒于ANA和RF陰性可阻礙臨床醫生進行深入評估，因而ANA和RF陰性的隱匿性CTD患者（如抗合成酶綜合征）可能會被漏診，故更為特異的自身抗體檢測應被納入CTD-IP整體評估中。

組織病理學評估若醫生對肺活檢樣本進行細致的組織病理學評估，則有可能發現潛在CTD患者。對于任何非特異性間質性肺炎（NSIP）和淋巴細胞間質性肺炎（LIP）患者，臨床醫師均應考慮隱匿性CTD診斷，原因是上述兩種疾病為CTD患者的最常見類型。在淋巴濾泡生發中心形成、血管周圍膠原密集、廣泛性胸膜炎和漿細胞浸潤等組織病理學特征出現時，臨床醫生應高度懷疑患者存在潛在CTD。

解決方法

我們認為，IP的多學科評估和肺部優勢CTD概念將有助于此類疾病更準確的治療，并有可能深化對IP的了解。

多學科協作正如多學科協作是評估IP患者的最佳方法一樣，多學科協作亦適用于隱匿性CTD的分類。CTD-IP命名需要呼吸科和風濕病科醫生的一致意見，跨學科溝通將有助于推動該領域進展。

采用“肺部優勢CTD ”新分類方案該方案或許為呼吸科和風濕科醫生達成一致意見提供機會。對于具有風濕病特征（特異性抗體或組織病理學特征）但因缺乏肺外特征而無法被定義為CTD的IP患者，我們建議以“肺部優勢CTD”對其進行分類，特異性自身抗體和組織病理學特征可作為CTD-IP患者分類的依據。

引入新分類具有以下優點：①診斷標準具有客觀性和可測定性；②非特異性癥狀、非特異性炎癥標志物和低滴度ANA、RF未被納入；③“肺部優勢CTD”的表述方法說明其與特發性IP具有顯著區別；④由于肺部優勢CTD的定義包括了可演變為CTD的患者，所以此類患者需要接受相關監測；⑤肺部優勢CTD的診斷可使此類患者擺脫IIP診斷，并可為其治療和預后提供相應解決方案。

來源：中國醫學論壇報