咯血的診斷與治療

咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經口腔咳出。其病因繁多，可因支氣管、肺部、心血管或全身性疾病（按解剖部位分）引起。按病因可分為：感染性疾病、腫瘤、支氣管、肺和肺血管結構異常、血液病、免疫性疾病、肺損傷和物理因素等。

如從發(fā)生頻率高低來看，最常見的病因依次為：支氣管擴張、肺結核、肺癌、肺膿腫等。此外，雖經詳細檢查，仍有20%的咯血者病因始終難以明確。

詢問病史時應詳細了解

1、咯血發(fā)生的急緩、咯血量、性狀、有無咳痰、是初次還是多次、咯血前有無喉癢等。

2、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸等，以及與月經的關系等。

體格檢查

觀察咯血的量、性質和顏色；病人的一般狀態(tài)，特別是血壓、脈搏、呼吸和心率；神志、皮膚顏色、有無貧血、出血點、皮下結節(jié)和杵壯指（趾）、淋巴結大小；肺內呼吸音變化，有無羅音、心臟雜音、心律，肝脾大小，有無下肢水腫等。

實驗室檢查及其他特殊檢查

1、三大常規(guī)：血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞積壓及其動態(tài)變化、白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)、尿檢中有無紅、白細胞，便有無潛血等。

2、凝血功能：出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等。

3、痰液檢查：痰找抗酸桿菌、腫瘤細胞、寄生蟲卵、真菌等， 痰細菌培養(yǎng)。

4、X線檢查：胸部后前位及側位攝影、必要時進行高分辨率計算機體層X線攝影（HRCT） 檢查。

5、纖維支氣管鏡檢查：找到出血部位和明確病變性質或局部止血治療。

6、支氣管動脈造影：如懷疑支氣管動脈出血（如支氣管擴張等），為了明確出血部位和進行治療，可考慮此項檢查。

7、肺動脈造影：懷疑肺動脈出血如肺栓塞、肺動靜脈瘺可考慮此項檢查。

8、其他：超聲心動圖、骨髓檢查、免疫系統(tǒng)檢查等。

診斷及鑒別診斷

1、應注意與嘔血相鑒別

2、咯血量的確定

小量咯血：24小時咯血<100 ml。

中量咯血：24小時咯血100 ～500 ml。

大量咯血：24小時咯血>500 ml（或一次咯血>100 ml）即為大咯血。

一次性咯血量達1500～2000 ml可發(fā)生失血性休克。有時咯血量的多少與病變嚴重程度并不完全一致，肺功能嚴重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息時，即使少量咯血也可致命。

3、初步確定出血部位

可以根據病史、體檢、X 線胸部檢查結果初步判斷咯血來源部位。

4、進一步做出病因診斷

綜合病史、體檢、實驗室檢查和特殊檢查結果，明確咯血的病因。

⑴、支氣管擴張癥

幼年時患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后有長期咳嗽、咳痰史，痰量較多，每天可達數(shù)百毫升；間斷呈膿性痰，痰液靜置后有分層現(xiàn)象（上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織）。約10%的病人平時無病狀，咯血為其唯一癥狀（干性支氣管擴張）。病人肺部可有局限性持續(xù)固定的濕羅音，可有杵狀指（趾），X線平片兩下肺紋理重、有卷發(fā)樣或蜂窩樣改變。HRCT和支氣管造影有助于明確診斷。

⑵、肺結核

除咯血外，可有結核中毒癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血，肺尖可聞及濕羅音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時可進行結核菌培養(yǎng)。

⑶、支氣管肺癌

多見與45歲以上，男性多于女性，多為長期大量吸煙者。多表現(xiàn)為痰中帶血，量不多但常反復出現(xiàn)，常伴胸痛，可有局限性哮鳴音，有杵狀指（趾）。X線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰細胞學檢查有助于明確診斷。

⑷、慢性支氣管炎

多有長期吸煙史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季發(fā)作或加劇。一般為小量咯血， 咯血常與感染加重有關，經抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉而自行止血。體檢可聞及彌漫性干羅音或散在濕羅音。

⑸、支氣管內膜結核

多發(fā)生在青壯年，長期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低熱、盜汗、消瘦，X線胸片可無異常，痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷。

⑹、肺炎

肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱、病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實變體征，聽診可聞及濕羅音。血常規(guī)檢查白細胞升高，X線胸片可見炎性病灶。抗菌藥物治療多有效。此外，克雷伯桿菌肺炎典型患者的痰為磚紅色膠凍樣。

⑺、肺梗死

除咯血外，常有胸痛、突發(fā)性呼吸困難， 咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓，心電圖、超聲心動圖、動脈血氣分析、D-二聚體、胸部增強CT等檢查有助于診斷。

⑻、肺膿腫

高熱，大量膿臭痰，白細胞升高，慢性病人有杵狀指（趾），X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周圍有炎性浸潤。

⑼、支氣管肺囊腫

繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清楚，密度均勻。

⑽、塵肺

頑固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線示兩肺中下野散在結節(jié)影，診斷主要靠職業(yè)史。

⑾、肺出血-腎炎綜合征

常見于中年男性，反復咯血伴呼吸困難，繼之出現(xiàn)蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷。

⑿、月經性咯血

常于月經前2～3天咯血，月經期過后停止，并反復發(fā)生。

⒀、免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷

咯血伴長期發(fā)熱、關節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無效時，需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能。

5、伴隨癥狀的意義

咯血伴發(fā)熱：多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血管炎、支氣管癌。

咯血伴胸痛：可見于大葉性肺炎、肺栓塞、肺結核、支氣管癌。

咯血伴大量膿痰：可見于肺膿腫、支氣管擴張、支氣管癌合并感染。

咯血伴嗆咳：可見于支氣管癌、肺炎。

咯血伴皮膚黏膜出血：可見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、自身免疫病。

咯血伴黃疸：可見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺栓塞等。

治 療

治療原則：治療原發(fā)病、止血、防止并發(fā)癥、維持患者生命功能。

1、鎮(zhèn)靜、休息：小量咯血無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。中量以上咯血需臥床休息，患側臥位或平臥位。對精神緊張、恐懼不安者，應解除其顧慮，必要時可給予少量鎮(zhèn)靜藥。咳嗽劇烈的大咯血者，可適當給予鎮(zhèn)咳藥，但禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽引起窒息。

2、加強護理，密切觀察：中量以上咯血者，應定時測量血壓、脈搏和呼吸。鼓勵患者輕咳，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內。保持呼吸道暢通，保持大便通暢。

3、大咯血患者應開放靜脈，備血，必要時補充血容量。

4、止血藥的應用

⑴、垂體后葉素：能收縮肺小動脈，使局部血流減少、血栓形成而止血。

⑵、酚妥拉明：通過直接擴張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓而止血。

⑶、普魯卡因：有擴張血管和鎮(zhèn)靜作用。

⑷、止血藥：

6- 氨基己酸：抑制纖溶酶原激活為纖溶酶， 從而抑制纖維蛋白溶解；

酚磺乙胺 （止血敏）：增強血小板和毛細血管功能；

安特諾新 （安絡血）：增強毛細血管對損傷的抵抗力；

維生素 K：促進肝臟合成凝血酶原， 促進凝血；

纖維蛋白原：可在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體，后者在凝血因子 XII 的作用下形成纖維蛋白，促進止血。

云南白藥：0.3～0.5g，每日 3 次口服。

⑸、糖皮質激素：具有非特異性抗炎作用，減少血管通透性，可短期少量應用。

5、氣管鏡止血：經藥物治療無效者可考慮通過硬質氣管鏡清除積血并止血。

冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500 ml加用腎上腺素5mg，分次注入出血肺段，停留 1 分鐘后吸出。

氣囊導管止血：氣囊堵塞出血支氣管，壓迫止血，防止窒息。24 小時后放松氣囊，觀察幾小時無出血可拔管。

激光冷凍止血。

6、支氣管動脈栓塞術

7、手術治療

8、大咯血窒息的處理

窒息表現(xiàn)：患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，咯血突然中止，呼吸困難，意識喪失。

處理：保持呼吸道暢通，足高頭底位，拍背；用開口器打開口腔，將舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部積血，氣管插管或切開，吸氧，適當應用呼吸興奮劑。

來源：丁香園