腦出血治療關鍵在“早”

在第五屆安貞腦血管病論壇上北京天壇醫院神經內科趙性泉教授介紹了腦出血治療的新進展，強調了顱內壓監測和管理、血壓管理、血腫擴大預測和外科治療四個方面，并對中藥在腦出血中的作用做了提綱挈領的評價。

得益于高血壓的有效控制和達標率的提高，近來我國腦出血發病率有所下降，但死亡率仍然較高，因此腦出血的早期監測和積極干預顯得尤為重要。

顱內壓監測和管理

顱內壓監測是有創的檢查，因此我們需要明確哪些患者需要監測、如何把握監測的頻率、如何選擇監測手段等問題。但目前還沒有相關的研究，因此指南并沒有對上述問題作出明確表述。我們可以參考顱腦創傷的顱內壓監測相關研究結果。在顱腦創傷中，意識水平下降及腦結構受損需要進行顱內壓監測，包括對腦實質、腦室和硬膜外壓力的監測，但對監測方法和頻率的選擇上沒有定論。

降低顱內壓優先考慮腦脊液引流，該法是最有效的降顱壓方法；若不能將腦灌注壓增至60mmHg以上，再輔助甘露醇/高滲鹽水、鎮靜、調整頭部位置、去骨瓣減壓等方法。穿刺進行腦脊液引流是一舉兩得的方法，在治療的同時可監測顱內壓。

趙性泉教授介紹了BEST-TRIP試驗（n=324），分為臨床影像組和顱內壓監測組，該研究總體結果是陰性的，但亞組分析顯示顱內壓監測能使患者獲益。因此，鼓勵臨床上進行顱內壓監測和管理。

血壓管理

最近10年對腦出血的認識發生了巨大改變。之前認為腦出血是在瞬間出現的，是點事件；現在認為腦出血是在一段時間內逐漸增大的過程，是段事件。這一理念的轉變預示腦出血是可以治療的，早期止血和降壓是關鍵。早期使用止血藥物和早期積極降壓，是腦出血急性期治療的主要手段，也是目前防止血腫擴大的研究熱點。

趙性泉教授指出，血腫擴大通常發生在發病起始的3-6小時，活動性出血及血腫擴大與血壓控制不良有關。高血壓可導致血腫擴大和血腫周圍水腫并引起再出血。通過早期降壓使血管內壓力下降，達到止血和減少血腫擴大的目的。

INTERACT研究表明腦出血早期降壓是安全的，但沒有回答獲益問題；INTERACTⅡ研究納入發病6小時內的急性自發性腦實質出血（ICH）患者，血壓在150-220mmHg之間，隨機分為強化降壓組和標準降壓組，前者1小時內目標血壓SBP<140mmHg，并在隨后7天內維持目標血壓；后者根據AHA指南（如SBP>180mmHg治療）控制血壓，觀察兩組90天死亡和嚴重殘疾（mRS 3-6）差異。結論表明小量腦出血后快速把血壓降低到140mmHg以內是安全的，能夠改善患者的預后。

2010AHA/ASA自發性腦實質出血管理指南：在進行性的自發性腦實質出血血壓干預臨床試驗完成之前，臨床醫生必須根據目前不完整的療效證據進行血壓管理（Ⅱb級推薦，C級證據）；在收縮壓為150-220mmHg的患者，SBP快速降至140mmHg可能更為安全（ⅡA級推薦，B級證據）。如果SBP>200mmHg或MAP（平均動脈壓）>150mmHg，考慮持續靜脈給藥積極降低血壓，每5分鐘監測一次血壓；如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，并有ICP增高的證據或懷疑，考慮監測ICP，間斷或持續靜脈用藥降壓，保證腦灌注壓>60mmHg；SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，但無ICP（顱內壓）增高的證據或懷疑，考慮間斷或持續靜脈給藥適度降壓（如MAP110mmHg或目標血壓160/90mmHg），每15分鐘給病人做一次臨床檢查。

2012年美國神經重癥學會推薦：一旦明確ICH診斷，應盡快將SBP保持在<160mmHg或MAP保持在<110mmHg。

在腦出血急性期降壓藥物選擇上，應避免使用硝普鈉，因其有升高顱內壓和抑制血小板聚集的副作用。在止血方面，盡管FAST研究得出了陰性結論，但研究存在設計上的局限，因此趙性泉教授指出，止血治療仍然有前景，今后的研究需注意目標人群的選擇。

血腫擴大預測

1999年開始做血腫擴大預測相關的研究，2007年提出點征可以預測血腫擴大，2009年建立了點征評分（spot sign score），通過點征的數量、大小等指標預測血腫擴大的幾率。趙性泉教授指出，該評分可以準確預測血腫擴大，可作為血腫擴大治療篩選患者的方法，早期判斷血腫擴大風險，幫助醫生臨床決策。

腦出血的外科治療

腦出血的外科治療主要包括幕上腦出血清除血腫和微創治療。減少手術損傷和手術標準化是目前的兩大難題。

2005年STICH試驗是一項關于手術治療腦出血的國際多中心隨機對照試驗，結果表明腦出血早期手術和保守治療無統計學差異。但該研究中的手術方式沒有標準化，而且排除了那些外科手術能夠獲益的患者。STICHⅡ試驗的結果同樣顯示外科手術和保守治療在患者生存時間、意識損害及功能狀態方面沒有差別。2013年《Lancet》上的一篇薈萃分析同樣得出陰性結論。2008年一項研究顯示立體定向/內窺鏡治療可以獲益（與內科治療比較）。

趙性泉教授指出，由于上述研究設計有較大差別，例如選擇的目標人群及手術規范化等方面，所以腦出血外科治療方面仍需要進一步研究，目前Clear phaseⅢ研究正在進行中，值得期待。

趙性泉教授結合STICH Ⅱ等臨床研究、指南（2010AHA和2006ESO指南）和科室經驗，對腦出血治療方式的選擇做了歸納，指出需根據腦出血的部位、臨床特征和CT特征進行選擇。

中藥在腦出血中的作用評價

中醫認為瘀血（顱內血腫）是一切繼發損害的根源。活血化瘀法是中醫藥治療腦梗死和腦出血的主要方法之一。活血化瘀治療腦出血的主要機制包括：（1）促進血腫吸收：加速纖維蛋白溶解，促進吞噬細胞功能、增加血流量、改善腦部微循環；（2）減輕腦水腫：如水蛭素；（3）保護神經元：抗自由基損傷。

趙性泉教授指出，目前針對腦出血的中成藥比較少，腦血疏是其中之一，活血化瘀法治療腦出血仍需證據支持，相關研究也正在進行中。

最后，腦出血治療應分清階段，不同階段關注點不一樣，將腦出血病程分為急診階段（發病最初數小時）、24小時階段、1周階段（1-7天）、2周階段（8-14天）和2周之后。1周之內監護最重要，此時患者病情變化迅速，需密切關注意識水平、血壓、顱內壓變化；還應重視定期影像學評價、氣道管理和INR的監測。

總之，腦出血治療強調一個“早”字，越早干預，患者獲益越多。

來源：醫脈通