空殼衛生院與醫療馬太效應

家庭醫生被認為是醫改中實現分級診療的內容之一，然而目前來說，業內外都對家庭醫生并不看好，甚至有人說，家庭醫生會成為美麗的泡沫。

未來是“泡沫”的癥結

四川自貢市自流井區漆樹鄉村民黃平騎摩托車摔傷右額及面部，當即趕到最近的漆樹鄉衛生院求醫。然而，衛生院醫護人員告訴他“處理不了”。無奈之下，他只得用手捂住正在流血的傷口，打車趕至6公里外的另一所鄉鎮衛生院求醫。當地村民們疑惑：一個鄉衛生院，為啥連這種簡單的外傷也治不了？當地衛計委相關負責人表示，自兩年前該院外科醫生離開后，漆樹鄉衛生院就再無外科醫生。該市衛計委也試圖為鄉鎮衛生院招醫生，但報名者屈指可數。

媒體曾多次報道過某些地區出現“空殼衛生院”的新聞，醫院建得很漂亮，但是沒有醫生，沒有病人。為啥沒人來，或者說來了為啥留不住？當地某鄉鎮院長認為，鄉鎮衛生院薪酬待遇比其他市級醫院、民營醫院低，一些年輕、有能力、有文憑的醫生，他們會通過報考、應聘等方式離開鄉鎮衛生院。

這些年來，公立大醫院在擴張建分院，像雪球一樣越滾越大，需要更多的醫生。民營醫院不甘示弱，像雨后春筍一樣涌現，需要醫生。不僅僅是醫療機構，隨著健康產業成為熱門產業，各種健康管理中心體檢機構也出現了更多醫生的崗位。不得不說，這是一個醫生流動的時代，醫生有了更多向上流動的機會，這在以前是不敢想的。

問題在于，如果醫生們永遠只是向上流動，向下走的醫生幾乎沒有，這將意味著什么？國家衛計委近日提出，力爭到2020年，讓每個家庭有一名合格的家庭醫生，實現人人享有基本醫療衛生服務。現在最大的問題是，要實現這一目標，基層醫療機構需要大量的全科醫生，醫生從哪里來？如果繼續像現在這樣下去，醫療馬太效應進一步增強，夢想如何照進現實？

醫生為何要離開基層？表面上看是薪酬待遇，但問題更出在執業行醫環境上。要知道，醫生們到大城市就業，也要遭遇高房價和更激烈的職場競爭。但這一切與基層死水一潭的管理相比，它至少是更公平的，而且有更多向上發展的機會。而在基層，最令人頭痛的問題是管理的低效。基層醫院，你干多干少一個樣，有人不干活或者干活更少甚至是不讓你干活，你就像一顆螺絲一樣，只能任勞任怨無條件服從。在這樣的醫療機構工作，很多大學畢業生的感受是，從第一天起就望見了自己10年后的樣子，一切只是為了混日子打發時間。你就愿意這樣和一幫“無趣”的人慢慢熬完你寶貴的一生嗎？好吧，你想在基層個體行醫，改變生活狀態，那么接下來，衛生執法人員的各種苛捐雜稅、陰陽怪氣的檢查和種種敲詐就來了，讓人頭痛。

醫改需要更多向下流動的醫生，否則，每戶一家庭醫生將只是一個美麗的泡沫。現在，距離實現這個目標只剩4年時間，這短短時間連培養一個合格全科醫生都不夠。所以，沒有這種流動的改變與革命，分級診療改革將陷入巧婦難為無米之炊的局面。目前，公立醫院改革還處于試點階段。接下來，將進入深水區，面對利益格局的重新分布和各種利益集團的博弈，這不僅僅是錢、權、利益的博弈，醫改改到一定時候也就是要改政府。這是衛生部前部長陳竺離任之前發自肺腑的一個感慨。

美國家庭醫生的三條準則

在西方一些發達國家，分級診療體系成熟完善，首診醫生在進行患者轉診時規范有序，是我國剛起步的家庭醫生可供借鑒的“他山之石”。

熟悉自己的患者

理查德·羅伯茨博士曾任美國家庭醫師學會主席。他表示，自己在威斯康辛州麥迪遜市一家診所執業期間，由于擔任一些家庭數代人的家庭醫生，所以對所服務家庭各成員的健康狀況非常熟悉，對患者的具體病情很有洞見。他說，“熟悉患者比了解疾病更為重要。”

羅伯茨表示，初級保健醫生應該對給自己的患者看好病有信心。他說，“我在有必要時才進行轉診，但是我們大概能為90%到95%的上門患者做好診治。如果你轉診的患者超過5%到10%，那么很可能你轉診比例過高。”

美國醫生聯合體（Cooperative of American Physicians）公司副主席安·懷特海德則警告，不轉診有時會導致被起訴的風險。

記錄下你的行為依據

懷特海德表示，將患者轉給專科醫生幾乎不存在責任風險。除非知道要轉往的專科醫生并不適合，初級保健醫生只對他們直接提供或監督的醫療保健服務承擔責任。她還補充說，甚至將患者轉給“錯誤”的專科醫生也不存在什么風險。她說，“這全部取決于醫生的檢查和病歷上所記錄的轉診原因”，如果鑒別診斷顯示轉診是合理的，那么初級保健醫生就是做了正確的事情。

羅伯茨說他通常遵循“三次原則”：如果不能在三次出診中診斷出患者的問題所在，他就會尋求幫助，要么是找同一診所的同事幫助，要么是轉診。羅伯茨醫生所認為的理由是，大約40%的病癥在初始階段無法歸類，而隨著時間推移，病癥會變得清晰可辨，也正是在這一時間段內患者會去看專科醫生，而專科醫生也更容易進行診斷。不過，羅伯茨也強調說，專科醫生也并非總能給出準確解答。

做好轉診的后續跟蹤

肯尼斯·T·赫茲是醫療集團管理協會負責人，他說將患者轉給哪個醫生也非常重要。通常，初級保健醫生會將患者轉往同一網絡內的醫生，或者有業務聯系的醫生。如果專科醫生對你的患者的診療比較糟糕，或者事后并未給你回復，則應停止向其進行轉診。如果該專科醫生注意到你不再向其轉診并詢問原因，肯尼斯建議如實告知具體原因。

既然初級保健醫生有責任確保從專科醫生處得到回復，肯尼斯建議通過電子病歷系統進行跟蹤。羅伯茨提醒，初級保健醫生要知道，轉診患者究竟有沒有看到專科醫生？是你推薦的專科醫生還是執業護士為患者進行的診療？如果推薦的專科醫生沒有親自診治患者，她建議要進行理論。