美國家庭醫生在做什么？

全科醫生在美國被稱為Family Medicine Physician，即家庭醫生。隨著全科醫學大會的召開，關于全科醫生的討論越來越多。但是提到家庭醫生，很多人的認識還只停留在表面上，對于具體家庭醫生如何行醫、服務范圍、家庭醫生和醫院、保險公司以及藥商之間的關系都很模糊。

出國之前，美中諾博私人醫生集團創始人郭偉是一名骨科醫生，之后在梅奧骨科進修，最后選擇成為一名家庭醫生。為了推進國內家庭醫生的發展，郭偉詳細介紹了美國家庭醫生的培養以及家庭醫生與患者、醫院、保險公司和藥商之間的關系，希望可以為國內發展家庭醫生提供借鑒。

美國家庭醫生的培養

美國所有的醫生都要先經過四年的醫學院學習，之后是三年嚴格的住院醫培訓。如果選擇的是家庭醫生專科，醫學生就開始接受家庭醫生的培訓。培訓過程相當嚴格，會有一定的淘汰率保證培訓質量。醫學生首先向有培訓資格的醫院或診所提出申請，醫院或診所經過篩選進行面試，最后確定培訓人員。

這個過程競爭相當激烈，據郭偉介紹，他所在的培訓基地一次收到過1500份申請，篩選出88名面試，最后6人進入培訓。然而這僅剩的6人也不一定都能順利完成培訓，某些環節不通過就要延長培訓時間。

郭偉醫生強調，全科醫生的培訓除了各科輪轉之外還有醫學倫理和人際關系的培訓。此外，家庭醫生培訓還非常注重醫患關系、醫患溝通技能的培訓。醫患間的互信是提高醫療質量和吸引病人看家庭醫生的前提。

培訓完成后還有Board考試，對達到標準和通過考試的發給證書，所謂Board Certified。此外，全部家庭醫生不分年齡、不論背景每7年需要重新考試，合格者繼續從業，不合格者吊銷執業資格。這對醫生與醫院和保險公司合作、以及吸引患者都有很大的作用。

家庭醫生和患者

美國的家庭醫生強調醫療的整體性、連續性和預防性。家庭醫生負責患者的診斷治療，分流轉診和會診，綜合轉會診報告，同病人探討診療計劃，定期隨訪，并在沒有疾病時負責按不同年齡需要進行預防教育和健康普查等工作。有時甚至還充當了家庭調解員的身份。

在國內，如果遇到醫院如果無法解決需要轉診時，大部分情況下患者需要自己聯系其他醫院，重新掛號、門診、化驗，甚至拍過的片子也要重新拍一次。而在美國看病第一步，見家庭醫生；第二步，由家庭醫生推薦專科醫生。患者需要轉診時，家庭醫生和醫院和相應的專科醫生聯系，確認對方可以接受患者，并幫助患者完成轉診。同時，家庭醫生還會給專科醫生或醫院提供患者的所有病歷記錄。

家庭醫生強調人文醫學，注重醫患關系的培養，提倡綜合治療和看護每個家庭中任何一個男女老少都可能出現的復雜的醫療狀況，患者也沒有年齡限制。

家庭醫生和醫院

郭偉作為一名家庭醫生有自己的診所和固定服務的患者，同時他也是Ochsner Medical Center住院部和重病房的主治醫生。美國的家庭醫生有多種工作方式：可以是自雇形式，即不在醫院工作只為患者提供服務；也可以選擇在醫院某一部門工作，和醫院簽訂合同，領工資；當然也有兩者兼顧的，比如郭醫生。但是絕大部分的家庭醫生比較喜歡選擇單一的門診工作。

家庭醫生和保險公司

在問到家庭醫生如何收費時，郭偉回答說家庭醫生一般不會跟患者收費，而是從保險公司獲取診費。

首先，家庭醫生會和保險公司合作，成為他們的合作醫生。患者選擇保險公司時，會從該保險公司的家庭醫生中選擇一個作為自己固定的家庭醫生。而患者只付給保險公司醫療保險費用。所以，家庭醫生給患者看病過程中并不討論費用問題，家庭醫生把賬單給保險公司，由保險公司給家庭醫生付費。

當患者選擇的家庭醫生和自己選擇的保險公司沒有合作時，患者則需要另付費。一般家庭醫生的診所會有標志寫明哪些保險公司沒有合作。有些情況下患者沒錢繳納保險費，但是醫生也不能拒絕接診。郭偉表示，這種情況下醫生也不會自己去催患者繳費，而是雇傭催債公司，讓他們催患者繳納保險。

那保險公司和患者是如何選擇家庭醫生的呢？這又涉及到了前面提到的Board考試和七年一次的考試，保險公司和患者更愿意和通過考試的醫生合作。另外，醫生的口碑也很重要。郭偉稱，目前家庭醫生很少有人給自己做宣傳，都是通過患者口口相傳，服務好一位患者，他可能會把自己的家人朋友都介紹來。

家庭醫生和藥商

據郭偉介紹，家庭醫生可以開藥，但是診所沒有權利賣藥。家庭醫生一般情況下只準備最基本最普通的藥物，如感冒顆粒等，患者只能到藥店去購買藥物。

上面提到，家庭醫生可以自己開診所。和國內的診所不同的是，這類診所也只提供最基本最普通的藥物，更不會隨便給患者打點滴。郭偉介紹說，一方面既然患者需要打點滴就說明病情需要住院觀察，這種情況下最好聯系醫院；另一方面，患者要在診所打點滴就會占用床位，會影響診所的患者流動。

雖然診所不賣藥，你可能會問那醫生還是可以給患者推薦藥物，這樣醫生還是有機會拿回扣的。事實并非如此。郭偉解釋稱，美國法律規定醫生只要從藥商那里得到禮物或錢超過25美元（不是一次得25美元，而是所有藥商的加起來）就要受到審查，醫藥代表如果要請醫生吃飯，醫生還要自己付錢。少了和藥商的這層關系，家庭醫生會更多地站在患者的角度來考慮治療方案。

中國式家庭醫生發展的三大阻力

美國的模式無法全部照搬，中國基礎醫療領域自身面臨的困境制約了家庭醫生制度的真正發展，短期內難以破局。

核心動力不足

目前中國整個醫療支付體系還沒有真正在各個層級之間拉開差距，這導致病人去大醫院就醫的成本較低，病人回流的支付基礎并不存在。由于政府長期人為壓低醫療服務費用，各個層級醫療機構之間的門診費用差距只有幾元，這大大降低了病人的選擇成本。同時，醫保的賠付標準在各個層級之間也相差不大，沒有高達30-50%這樣的差別。由于缺乏支付方的賠付比例約束，病人更愿意選擇醫療資源更為豐富的大醫院就醫。

而基礎醫療的收入長期處于較低水平，醫生動力不足。而且，隨著基藥制度的實施，基層醫生的藥品收入也大幅度降低，這進一步制約了其動力。有些地區甚至出現基層醫生直接推諉病人或直接要求病人轉診到大醫院去。

各類標準的缺失

第一，家庭醫生服務缺乏完善的診療標準和服務規范。整個基礎醫療體系長期以來沒有形成一整套診療的標準，病人本已對基層醫生的能力懷有質疑，如果沒有診療的標準化來規范，病人的信任度將始終無法提升，這也進一步約束了家庭醫生制度的展開。而且，家庭醫生制度更多的是一種規范化的基于熟人的醫患關系，在這一關系下，良好的服務是其發展的根本。服務規范的缺失很容易導致在具體服務過程中產生問題，制約家庭醫生制度大面積推開。

第二，支付的標準匱乏。長期以來，家庭醫生式服務沒有一套完整的價格體系。比如有媒體就報道，醫保規定醫生上門只能一次收取20元上門費，但對醫療機構來說，醫生上門需要交通和人工成本，上門服務將造成醫療機構的虧損。由于缺乏支付標準，醫患雙方對家庭醫生制度都心存不滿。由于財政已經大量補貼了基層醫療機構，不大可能有余力再來補貼家庭醫生。如果不能按照市場標準來確定支付標準，這一制度很難被執行下去。而很多家庭醫生服務沒有納入醫保范圍，病人在需要大量自費的前提下，也很難再有動力去使用家庭醫生的服務。

人才的不足

家庭醫生目前的人才困境分為兩部分，一是醫生數量不足，二是醫生質量不高。隨著城市的大規模發展，大量新興社區涌現，但醫療機構的發展卻沒有跟上。大量新社區人口高度密集，卻沒有足夠的社區醫療機構來服務。在這種情況下，僅有的幾個醫療機構已經無法滿足病人的需求，無法奢談家庭醫生服務。第二，由于中國的醫療資源高度向大醫院集中，三甲成了優秀人才的聚集地。而無論在收入還是職業發展前景上，基礎醫療都無法吸引優秀人才的參與。這進一步加劇了病人對基礎醫療的不信任，也導致家庭醫生的需求不足。

因此，中國家庭醫生制度要發展，必須解決標準、動力和人才三大問題。而這又亟待基礎醫療的發展來推動，基礎醫療的發展又受制于整體醫療體系的改革。