英國醫保改革“難產”的分析及啟示

王紅柳

【摘 要】20世紀90年代期間的英國醫療保險體制改革主要致力于增加醫保資金投入，改善醫保服務的供應效率。而21世紀初的英國醫療保險體制改革則希望通過“發展合作，鼓勵競爭”，在“自上而下的、沒有絲毫變通余地的指揮和控制”與“因任由公眾免費享用而經常處于無序和供應不足狀態的醫保基礎”之間，“探索出一條新路”。

【關鍵詞】英國醫保；改革；啟示

一、醫保改革內容——全民醫保（免費醫保）

英國的醫療體制是帶有濃厚社會主義思想的免費國民醫療保健體制（NationalHealthService，簡稱NHS），是英國社會福利制度中最重要的部分之一。它的一條核心原則是：不論收入多少，人人都可享受統一標準的醫療服務。在英國，不論你是百萬富翁、大學教授、公司職員，還是火車司機、建筑工人，凡是有收入的英國公民都必須參加社會保險，按全國統一的標準繳納保險費。這些錢即是國家福利開支的重要來源。只要是英國公民，包括在英國合法居住的外國人，都可享受免費醫療服務。英國的看病方式與中國不同，不是大病小病都上醫院、大家都往大醫院集中。英國實行的是就地看病，家庭診所和社區診所是NHS的主體，按人口分布構成保健網，基本沒有死角。NHS資金的75%用于這部分。

此次的英國醫療保險體制改革則注重將利用外資和引進國外先進的醫療技術及護理技術有機地結合起來。英國醫療保險行業在對外開放市場的同時，積極引進、利用國外先進的醫療技術、護理技術和管理技術，以彌補英國整體醫療資源的不足，實現了英國醫療資源總量的集約型增長。目前，不僅美國凱瑟永久保險公司進入英國以提供醫護技術培訓，而且美國聯合醫療集團 （United Heath Group）也表示了擁有英國20%的基層醫療市場的意愿。

二、改革效果

英國的醫療保險體制的實質是國家醫療保險模式，作為一種福利制度，存在致命短板，導致財政負擔重、醫療質量不高，丑聞頻發。改革實行后問題頻發，醫療機構運行效率低下、病人看病難，醫療機構臃腫問題屢次出現。英國國家醫療服務系統2013年3月份丑聞纏身，英國衛生部為此在3月提出一系列整改措施作為“藥方”。這個以全民免費著稱的醫療體系曾是英國的驕傲，但最近的一系列事故讓人們看到“免費午餐”并不那么好吃。HNS的確存在看病等候時間過長的問題，急需治療的病人可能要排隊等上大半年才能接受免費手術。英國政府上月發布的一份調查報告更是揭露出NHS不光彩的一面：隸屬該系統的斯塔福德郡醫院存在嚴重玩忽職守行為，許多病人因得不到應有治療而死亡；目前已有14家醫院卷入了這次丑聞，其中的不必要死亡病例數量或已上萬。“奪命醫院”丑聞把英國醫療體制的弊端放到了聚光燈下。

三、難產的真正原因

現行的醫療體制并沒有實現真正的公平。在這一體制下，高收入人群可退出，轉而選擇商業健康險，中低收入人群則不得不接受質量較低的醫療服務，全民醫保對弱勢群體的資助作用實際上極為有限。首先，醫保團擁有近50余名開業醫生，負責社區內所有防病、治病、轉診和醫藥采購事務，且擁有自主經營權，很難由政府醫療主管部門對之實施嚴格的財務控制。其次，如果允許初級醫保團保留部分經營利潤，政府醫療主管當局將會熱衷于利潤分成，滿足于審查醫保團呈送的現成報表和指標，從而使監控職能內部化。最后，缺乏有效監督甚至可能導致勾結尋租之類的腐敗行為。社區初級醫保團系由英國國民健康服務體系直接撥款，社區醫療委員會很難對之實施有效的監督。

由于英國長期維持福利政策，財政赤字不斷擴大，政府機構日益臃腫，公共債務節節攀升。歐盟最近統計數據表明，英國2009年財政赤字高達GDP的11.5%，緊隨愛爾蘭和希臘之后，政府債務也達到英國國內生產總值的68.1%，超過歐盟規定的政府債務最多占GDP60%的上限。國際貨幣基金組織預測，今年英國財政赤字占GDP的比例將達到11.4%，高于希臘、葡萄牙的8.7%和西班牙的10.4%，成為歐盟27個成員國中赤字最高的國家之一。以稅收為基礎的英國衛生保健系統決定了NHS（英國國民衛生服務）本質上并非完全免費，國民享受的免費醫療其實是由自己或其他公民繳納的稅款所支付的。近年來，英國用于衛生醫療服務的開支日益增多，加之人口老齡化日益嚴重，依靠高稅收運行的醫療體系成為沉重負擔。

另據經合組織預測，到2011年底，英國凈公共債務占GDP的比例將上升到70%，低于希臘的101%，但與葡萄牙的69%相近，遠高于西班牙的49%。巨額赤字和公共債務將使英國新政府不得不實施跨越多年的經濟再平衡的艱難抉擇。同時，政府政策還必須為實現經濟增長提供強有力的支持，否則英國將陷入要么允許通脹上升，要么重新陷入衰退的兩難境地，還有可能出現通脹和衰退并存的局面。對于英國新政府來說，既要削減公共支出，又要確保經濟復蘇，這是一項非常艱巨的任務，但又是一項英國政府不得不接受的嚴峻挑戰。首先，據英國國家統計局統計，2015年2月份失業率仍維持在8%的高位，失業總人口達250萬人，大量削減公共開支意味著失業率將繼續攀升，而且還可能導致教育等公共服務部門的強烈反彈，引發社會的局部動蕩，使剛恢復增長的英國經濟再次受挫。其次，要在削減開支的情況下保持經濟增長，大力吸引投資和促進出口至關重要。在美歐等市場需求疲弱的情況下，英國將不得不把眼光更多地轉向新興市場。歐盟最近公布的統計數據顯示，2014年歐盟無一成員國實現財政盈余，作為英國最大貿易伙伴的歐元區國家財政赤字平均為GDP的6.3%，遠高于歐盟規定的3%的上限。歐元區公共債務平均達到GDP的78.7%，遠超出歐盟規定的公共債務率最高達GDP60%的限額。國家財政負擔日趨沉重。用于醫療的支出日益增加，政府面臨的壓力十分巨大。一方面無法放棄醫療支出，另一方面又有來自民眾的醫療壓力。英國的政府就像一位步履蹣跚的老者在走著崎嶇的道路，無法輕松應對。

四、對中國的啟示

政府應加強醫療保障領域再分配的力度，切實承擔起初級衛生保健及對貧困人口的醫療救濟職能。尤其值得一提的是，醫療服務領域的國家干預。中國傳統的政府提供醫療服務的方式較好地保證了人民的醫療服務需求，英國目前的國民衛生服務制度也同樣以較低的成本達到了較好的保障效果。因而，應當繼續保證國家對醫療服務供給的主體地位，這恐怕比其他任何控制供方道德風險的方法都更有效。

制定必要的醫療保障法規。從包括英國在內的國外發達國家醫療保障制度改革實踐來看，制定了包括醫療保障在內的社會保障法律、法規以及實施細則，做到依法辦事。不斷完善醫療保障制度，努力保證醫療保障制度的科學性、客觀性以及公平性。中國實現社保一卡通的時代需要盡快來臨。

就當前中國式的醫療保健模式，在上世紀70年代，人人享有保健醫療的“中國模式”世界知名，這個模式在農村就體現為合作醫療，小病不出村，大病進醫院。在今天的農村恢復和改善這種制度極為重要，基本思路就是“三結合”的方針，政府、公眾、集體各負擔一部分，而政府應當適當多投入，減少農民看病的負擔。然而，要讓中國的城市和農村公民真正享有健康權，并非僅僅是醫療經費的投入加大，而是要切實落實農村合作醫療和城市社區衛生服務，實現醫療保障制度的可持續發展，是一道世界性難題。

【參考文獻】

[1]王保真.醫療保障[M].北京：人民衛生出版社，2010：52.