高血壓需要分型分層治療

對高血壓患者進行危險因素分層治療，是新西蘭高血壓組織首先提出的，其核心思想是減少高血壓的心血管發病率與死亡率，而不僅僅是降低血壓。在治療高血壓的過程中，應對其他危險因素進行分層干預，如不良生活習慣、代謝綜合征、糖尿病、靶器官損害等，目的是更好地進行個體化預防和治療。高血壓分級及危險因素分層治療的理念，受到世界多個國家的重視和推薦。筆者僅對危險度分層治療高血壓的方法做一簡要介紹。

危險因素分層指標

指標一是高血壓分級：1級，收縮壓/舒張壓140～159/90～99毫米汞柱；2級，收縮壓/舒張壓160～179/100～109毫米汞柱；3級，收縮壓大于等于180毫米汞柱，舒張壓大于等于110毫米汞柱。指標二是男性55歲以上，女性65歲以上。指標三是吸煙。指標四是總膽固醇大于5.72毫摩爾/升。指標五為糖尿病。指標六是早發的心血管疾病家族史（發病年齡男性小于55歲或女性小于65歲）。請參考下表。

危險因素分層標準

其中靶器官損傷是指左心室肥厚、頸動脈內膜增厚、動脈粥樣斑塊、微量白蛋白尿、血肌酐輕度升高、視網膜病變等病變；并發癥主要指心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、血管疾病以及重度高血壓性視網膜病等。

危險因素分組標準

世界衛生組織專家根據高血壓患者的血壓分級、危險因素分層、靶器官損害和并存的臨床情況，將高血壓病的危險性分為低危、中危、高危、極高危4組。

低危組 男性小于55歲，女性小于65歲，高血壓1級，無其他危險因素。這組病人10年內發生主要心血管事件的危險性小于15%。

中危組 高血壓2級或1級，同時有1～2個危險因素者。有些患者血壓水平不很高，但有其他危險因素存在，或血壓水平較高但危險因素較少。這組病人10年內發生主要心血管事件的危險性在15%～20%。

高危組 1級或2級高血壓患者合并以下任何一項：①3個或3個以上危險因素；②有糖尿病或心腦血管損害；③3級高血壓而無其他危險因素。這組病人10年內發生主要心血管事件的危險在20%～30%。需要積極治療。

極高危組 3級高血壓合并一個以上的危險因素或伴有高血壓并發癥。這組患者發生心血管事件的危險性最高，10年內主要心血管事件危險性超過30%。需要盡早接受治療。

合理治療可改善預后

影響高血壓患者預后的因素有很多。首先需要改變的是不良生活習慣，提倡三低飲食（低鹽、低糖、低脂），少吃多動，戒煙限酒；二是定期檢查，盡早發現高血壓引起的靶器官損傷并給以治療；三是積極控制血壓，降低血脂和血糖。臨床常用HbAlc （糖化血紅蛋白）指導血糖調整，當HbAlc大于8.5%時，需要積極地控制空腹血糖；當HbAlc在7%～8%時要嚴格控制餐后血糖；長期HbAlc大于8%說明治療方案不合適，需要調整治療方案。埃莫森等人的薈萃分析表明，將高血壓患者的血壓和血膽固醇均降低10%，可使心血管病的風險降低45%。若同時控制多種心血管危險因素，可使缺血性心臟病患者的風險降低88%，腦卒中風險降低80%。我國劉力生教授參與的國際大型臨床試驗（ACCOMPLISH）結果顯示，以血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）貝那普利為基礎的聯合治療，能快速控制血壓，使80%的高危高血壓患者血壓達標；若與鈣離子拮抗劑聯合治療，可顯著減少心梗等心血管事件。

高血壓分層治療的意義

如果患者血壓很高，又合并冠心病、高脂血癥或糖尿病，醫師必然重視其治療；而對那些血壓不太高又未合并冠心病、高血糖的患者，如果只依據血壓進行治療，則可能耽誤其他疾病的治療而導致并發癥的發生。因此世界衛生組織建議用血壓分級、危險因素分層，結合靶器官損害和并發癥，綜合治療、評估高血壓患者的預后。美國對危險因素分層治療研究結果顯示，對低危患者來說，治療25例病人10年，可減少1個心血管事件；對高危患者來說，治療13例病人10年，可減少1個心血管事件；而對于極高危患者，治療10例病人10年，可減少1例心血管事件。因為危險度越高，發生心血管事件越多 ，治療干預的獲益也越大。