糖尿病患者一定要關注調脂治療

張秋梅

作為糖尿病醫生，這里想和大家談談除降糖以外，糖尿病患者需要關注的其他危險因素，其中最重要，也最容易被忽視的是膽固醇達標。

糖尿病患者的最大風險是心腦血管疾病

說起糖尿病，大家應該非常熟悉了，而說起糖尿病的并發癥，很多人并不是很清楚。幾年前的一個讀者調查提示我們，很多患者對并發癥的擔心是失明、截肢、透析。確實，這幾個并發癥任何一個都很可怕，但是在糖尿病人群中這幾個并發癥的發生率只有10%左右。

其實對于糖尿病患者來說，最大的致殘、致死風險是心腦血管疾病，占糖尿病并發癥風險的70%～80%。所以，減少糖尿病患者的心腦血管事件是糖尿病治療最重要的目標。

早在1977年，英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）對5000多名新發現的2型糖尿病患者進行了10年的治療隨訪后發現，單純降低血糖不能夠完全減少心血管事件。為什么努力降糖10年，效果卻不盡如人意？隨后的分析表明，血脂異常、高血壓和吸煙是非常重要的危險因素。所以糖尿病患者僅僅降低血糖是不夠的，還需要綜合管理。

血脂包括什么

最基本的包括甘油三酯（TG）和膽固醇（TC）。

甘油三酯和飲食的關系很大，抽血前進食大量油脂類食物（包括油炸食品、各種肉湯、堅果類）會對檢驗結果產生影響；空腹不足12小時也會對抽血檢測結果有一定的干擾。因此，甘油三酯升高的患者首先需要的是調整生活方式，而不是采用醫學手段治療；只有甘油三酯過高并有急性胰腺炎風險的患者，才給予降甘油三酯治療。既往進行降低甘油三酯治療的建議是甘油三酯在4.5毫摩爾/升以上，但2013版中國2型糖尿病防治指南修改為建議甘油三酯在11.0毫摩爾/升以上才需首選降低甘油三酯治療，這也是基于急性胰腺炎危險的預防措施。

對于糖尿病心腦血管保護來說最重要的是膽固醇。膽固醇由低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）組成，其中極低密度脂蛋白膽固醇水平與甘油三酯正相關。所以臨床醫生關注的主要是低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇的變化。低密度脂蛋白膽固醇越低，高密度脂蛋白膽固醇越高，血管就越干凈。不過，目前升高高密度脂蛋白膽固醇的藥物很少，而且高密度脂蛋白膽固醇升高對心血管的保護作用并未得到循證醫學的證實，同時藥物的副作用讓很多患者不耐受。因此，這在臨床上不是首選治療方案，各大指南推薦的首選治療方案是應用他汀類藥物治療，降低低密度脂蛋白膽固醇。

他汀類藥物對糖尿病患者的利與弊

關于他汀類藥物的循證醫學研究非常多，涵蓋了糖尿病的一級預防、二級預防和三級預防。一級預防針對僅僅有糖尿病、沒有心腦血管疾病的患者，應用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇，減少動脈粥樣硬化的出現；二級預防針對有糖尿病同時合并動脈粥樣硬化的患者，積極干預能減少心腦血管事件的發生；三級預防針對糖尿病合并有心腦血管事件的患者，通過治療減少致殘、致死事件的發生。

循證醫學研究提示，糖尿病患者應用他汀類藥物，能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，隨著劑量的增加，其降低幅度增加，但需注意部分他汀類藥物具有升高高密度脂蛋白膽固醇的作用。他汀類藥物同時能夠減少心血管事件的發生，其中有些此類藥物能阻斷動脈斑塊進展，具有逆轉動脈粥樣硬化的作用。美國糖尿病協會（ADA）2004年關于2型糖尿病的治療指南提出，降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危險的首要目標，治療目標為LDL-C小于100毫克/分升（2.6毫摩爾/升），對于年齡大于40歲的患者，不論LDL-C基線水平高低，均鼓勵應用他汀類藥物使LDL-C降低30%以上。目前臨床上使用的他汀類藥物主要有辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，常用的是辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

他汀類藥物的不良反應，早期應用時主要是橫紋肌溶解，表現為肩部、大腿部肌肉疼痛、無力，嚴重者可出現腎功能損傷，需要透析治療，其發生與個體的敏感性、腎功能不全，以及聯合應用貝特類或其他藥物有關。其損傷具可逆性，立刻停藥后一般半個月可以恢復正常。謹慎使用，注意復診，可以減少和規避藥物損傷的發生，不影響長期用藥。

近年來隨著他汀類藥物使用增多，開始出現對血糖不利影響的報告。基于人群的大型研究顯示，調整混雜因素后，他汀類藥物治療使2型糖尿病風險增加了10%～46%，而且與糖尿病的風險呈劑量依賴性相關。但研究者同時強調，盡管他汀類藥物會增加糖尿病發病風險，但它在降低心血管風險方面非常有效。所以，這項研究并不是讓患者停止服用他汀類藥物，特別是心梗患者。然而對于糖尿病高危患者，比如肥胖或有糖尿病家族史的患者，可能的話應降低他汀類藥物的使用劑量，因為大劑量他汀與小劑量相比帶來的糖尿病風險更高。隨后又有研究發現，與未服用他汀類藥物者相比，服用他汀類藥物者胰島素敏感性降低24%，胰島素分泌減少12%。這兩項指標與他汀的劑量仍有相關性。所以，他汀類藥物可能影響胰島素分泌和敏感性，劑量越大越容易導致糖尿病的出現。

雖然糖尿病患者應用他汀類可能會導致血糖進一步升高，但權衡其風險與獲益，從減少并發癥角度，仍然是推薦用藥。

來自2013年中國2型糖尿病防治指南的推薦

1.糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG和HDL-C），接受調脂藥物治療者，根據評估療效的需要可增加檢測次數。

2.在進行調脂藥物治療時，應將降低LDL-C作為首要目標。

3.所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：①有明確的心血管疾病，LDL-C的控制目標是小于1.8毫摩爾/升；②無心血管疾病，但年齡超過40歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標是小于2.6毫摩爾/升；③對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C大于2.6毫摩爾/升或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療，LDL-C的控制目標是小于2.6毫摩爾/升。