探討膽囊息肉患者的臨床診治進(jìn)展

顏特　戴東

摘要：膽囊息肉即膽囊黏膜病變，具備隆起性與局限性特征，該病為臨床常見(jiàn)膽囊病變，大多數(shù)為良性占位性病變。基于膽囊息肉病理可將其劃分為兩大類(lèi)，即腫瘤性病變與非腫瘤性病變，前者主要為良性腺瘤，膽囊癌為主要惡性病變；后者則主要為膽固醇息肉，而后為腺肌瘤、炎癥性息肉以及腺瘤樣增生等。膽囊息肉由于癥狀不明顯，故而延誤率高，且臨床目前認(rèn)為其可誘發(fā)膽囊癌，為此臨床需予以高度重視。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽囊息肉診治水平也得以不斷提升。本文為詳細(xì)探討膽囊息肉患者的診治進(jìn)展，現(xiàn)從萬(wàn)方、知網(wǎng)以及維普等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱大量資料，綜述如下。

關(guān)鍵詞：膽囊息肉；診治；進(jìn)展

1 前言

據(jù)調(diào)查[1]膽囊息肉樣病變（PLG）發(fā)生率為1.5%～9.5%，且隨著人們生活方式的改變?cè)诔掷m(xù)增長(zhǎng)。該病好發(fā)于中年人群，更多見(jiàn)于女性，男女發(fā)病率為3.9：1。該病多由B超診斷出，有20多種良惡性病變。PLG誘發(fā)因素較多，包括職業(yè)、性別、營(yíng)養(yǎng)情況、臨床癥狀、年齡、膽固醇、血清總蛋白以及乳酸脫氫酶等，而上述多因素中影響明顯的主要為機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況以及血液膽固醇含量。有學(xué)者提出PLG密切關(guān)聯(lián)于脂質(zhì)代謝紊亂，高危因素則為重復(fù)炎癥反應(yīng)以及結(jié)石等。綜合而言，PLG發(fā)病機(jī)制為全身膽固醇代謝等脂質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象后膽固醇會(huì)在炎性膽囊壁上沉積，進(jìn)而誘發(fā)膽囊息肉樣病變。同時(shí)臨床亦證實(shí)該病具備癌變傾向，為此一定要及時(shí)診斷與治療，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本文現(xiàn)詳細(xì)探討PLG的診治進(jìn)展。

2 PLG診治進(jìn)展

2.1診斷

2.1.1 B超 B超為臨床診斷PLG的首選方式，據(jù)報(bào)道[2]其檢出假陽(yáng)性率為5.2%，特異性為94.8%，檢出率為92.7%，明顯比CT診斷方式要高。采用B超檢查PLG可將膽囊壁上突起至腔內(nèi)或隆起病變顯示出來(lái)，且回聲主要為中等至強(qiáng)，無(wú)聲影相伴，且體位改變后位置不會(huì)改變，膽囊壁增厚不明顯。為此B超可將PLG大小、位置、數(shù)量、膽囊壁局部變化等清晰顯示出來(lái)，可靠性高且應(yīng)用簡(jiǎn)便。但是當(dāng)前單純結(jié)合聲像圖對(duì)PLG病變病理性質(zhì)予以診斷難度較大，多結(jié)合息肉蒂長(zhǎng)短、大小、回聲特點(diǎn)以及數(shù)量等判別良惡性。膽道外科會(huì)議提出識(shí)別PLG腫瘤危險(xiǎn)性可參考下述指標(biāo)：病變單發(fā)、直徑超過(guò)10mm、廣基以及病變呈現(xiàn)增大趨勢(shì)，意義重大。

2.1.2超聲內(nèi)鏡（EUS） 有學(xué)者[3]認(rèn)為相較于B超，采用EUS診斷PLG準(zhǔn)確性更高且圖像更清晰，準(zhǔn)確率高達(dá)97%。膽固醇樣病變主要結(jié)構(gòu)為多粒子狀，組成為回聲光點(diǎn)且呈現(xiàn)等回聲或高回聲，表面具備顆粒，有蒂，且二層囊壁較為清晰。膽囊癌主要呈現(xiàn)為乳頭狀，存在團(tuán)塊且為明顯等回聲或低回聲，無(wú)囊壁層次，相較于B超EUS可更好對(duì)膽囊癌浸潤(rùn)層次予以判斷。此外EUS還可將病變輪廓顯示出來(lái)，由此對(duì)PLG外形予以大致判斷，其征象可靠，有利于判斷非腫瘤性或腫瘤性。若輪廓為結(jié)節(jié)狀或光滑，內(nèi)部低回聲則為腫瘤性；若為顆粒狀且內(nèi)部高回聲則為非腫瘤性。

2.1.3 CT 相較于B超CT可將膽道與膽囊局部解剖關(guān)系無(wú)重疊顯示出來(lái)，可將肝門(mén)、肝臟及鄰近器官清晰顯示，檢查PLG準(zhǔn)確率約為40%～77.8%。行增強(qiáng)CT掃描且為5mm薄層切片時(shí)可將檢出率提升。若PLG直徑在10mm以下CT有較低檢出率，其主要功能在于對(duì)惡性PLG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與周邊組織侵犯情況予以評(píng)估。

2.1.4基因診斷 主要應(yīng)用免疫組織化學(xué)對(duì)膽囊腺瘤及膽囊癌息肉組織中基因蛋白等表達(dá)予以測(cè)定，主要檢測(cè)指標(biāo)為Bc122、P21、P53等，可有效鑒別膽囊息肉與膽囊癌。

2.2治療

2.2.1西醫(yī)治療 當(dāng)前有諸多方法診斷PLG，準(zhǔn)確率高，但是術(shù)前難以對(duì)息肉類(lèi)型予以準(zhǔn)確判斷。基于息肉惡變考慮臨床主要采取膽囊切除術(shù)治療PLG，而經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)該術(shù)式會(huì)導(dǎo)致膽道壓力紊亂、喪失膽囊功能、脂肪瀉、膽汁反流等癥狀，增加大腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，約為2.1倍。為此，臨床逐漸改良治療方法。①膽固醇性息肉：癥狀輕微或無(wú)癥狀，且有較好的膽囊功能，當(dāng)前無(wú)惡變事件，少數(shù)還會(huì)自愈，為此對(duì)該類(lèi)息肉主張保守治療：若患者無(wú)癥狀且年輕無(wú)需處理，定期檢查即可；若癥狀輕微可行消炎、利膽等治療，但需對(duì)病情變化予以密切觀察；若年齡超過(guò)50歲且癥狀明顯對(duì)生活產(chǎn)生影響者可行手術(shù)治療。為此對(duì)該類(lèi)息肉者治療前趨勢(shì)為主張保守治療，但需定期復(fù)查，若出現(xiàn)診斷疑問(wèn)、癥狀明顯、病變?cè)龃竺黠@以及出現(xiàn)膽囊結(jié)石合并癥者需行手術(shù)；②良性非膽固醇性息肉樣病變：需結(jié)合病變行針對(duì)性治療。腺瘤癌變率約為10%，且經(jīng)研究[4]證實(shí)腺肌增生癥亦會(huì)癌變，為此需積極手術(shù)。若為其他良性病變可保守治療，年紀(jì)大或病情嚴(yán)重需手術(shù)；③息肉型早期膽囊癌：對(duì)于疑似患者需行根治性膽囊切除術(shù)，一并清除肝床纖維脂肪組織與膽囊管上下疏松結(jié)締組織，再化療并隨訪。

2.2.2中醫(yī)治療 祖國(guó)醫(yī)學(xué)將PLG納入"膽脹"等范疇，認(rèn)為其病因病機(jī)為脾虛兼氣滯肝郁以及血瘀痰阻。當(dāng)前治療注重健脾、疏肝、利膽，采用中醫(yī)辯證法，合理調(diào)節(jié)藥物劑量，并注重身心調(diào)養(yǎng)，療效較好，尤其小息肉（直徑<5mm）者。

3 前景展望

PLG屬于膽道系統(tǒng)良性病變，其癌變傾向率約為6%。目前臨床除傳統(tǒng)中醫(yī)療法外，西醫(yī)療法中手術(shù)類(lèi)型逐漸增加。但是常規(guī)膽囊切除術(shù)導(dǎo)致機(jī)體喪失膽囊功能，且影響膽汁代謝，若患者為良性息肉且膽囊功能正常切除后著實(shí)可惜，且術(shù)后并發(fā)癥較多，為此臨床逐漸提出應(yīng)慎重采用手術(shù)治療PLG。現(xiàn)代醫(yī)療手段與影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，可早期發(fā)現(xiàn)膽囊息肉并科學(xué)診斷，保膽息肉切除法不僅實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，安全性高，還可將功能膽囊保留，防止切除膽囊后過(guò)于影響機(jī)體功能，未來(lái)發(fā)展前景廣闊，為PLG患者提供更多選擇。

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編輯/哈濤