P電軸垂直化在慢性阻塞性肺疾病篩查與診斷中的作用

楊雪梅　孫雯

摘要：目的 探討心電圖額面P電軸垂直化在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者篩查與診斷中的意義。方法 納入120例慢阻肺患者、80例非慢阻肺患者作為研究對象，比較兩組心電圖P電軸的變化，并分析P電軸垂直化與慢阻肺患者FEV1的關系。結果P電軸垂直化程度在慢阻肺患者顯著高于對照組（P<0.01）；P電軸垂直化程度與慢阻肺患者FEV1呈顯著負相關（P<0.01）。結論 P電軸垂直化可作為慢阻肺的獨立篩查指標，并可用于評估其嚴重程度。

關鍵詞：P電軸垂直化；心電圖；慢性阻塞性肺疾病（COPD）

Screening and Diagnostic Values of Vertical P-wave Axis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YANG Xue-mei，SUN Wen

（Department of Respiration， The North Hospital of Xi'an City，Xi'an 710043，Shaanxi，China）

Abstract：Objective To evaluate the Screening and diagnostic values of vertical P-wave axis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Methods Two hundreds patients of age>45 years included to the study. Patients were in sinus rhythm， with normal ejection fraction and heart chamber sizes. Their pulmonary function tests and electrocardiograms were obtained at same day. 120 people were diagnosed with COPD based on pulmonary function tests. We analyzed electrocardiograms to determine the P wave axis and divided 106 patients of COPD into two categories depending on the frontal P- axis， >78 degrees， 60～78 degrees.Results Prevalence of COPD with vertical P-axis was strikingly higher than in the control group： 86.9% vs 6.4%. Prevalence of severe COPD was strikingly higher in patients with P-axis > 78° as compared to the group with P-axis 60°-78°： 93.4% vs 6.7%. Conclusion Vertical P-wave axis is a useful screening criteron for COPD and degree of verticalisation provides a gross quantification of the disease.

Key words：Vertical P-wave axis； Electrocardiogram； Chronic obstructive pulmonary disease

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見的以持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關。近年來其發病率和病死率不斷升高，居全球死亡原因第4位。根據WHO發表的一項研究，預計至2020年COPD的全球經濟負擔將躍居所有疾病的第5位。目前慢阻肺診斷的金標準仍然是肺功能檢查[1]，但對于我國農村、社區、基層醫院肺功能檢查無法普及，且肺功能對于某些健康老年人存在過度診斷問題[1]，所以采取簡單、便捷、費用低、可普及的檢查手段具有重要意義。心電圖是診斷肺心病的重要手段之一，而慢阻肺患者伴有心電圖異常，包括右房擴大、右心室肥厚、右束支傳導阻滯、電軸右偏、順時針旋轉合并較差的R波進展、肢體導聯低電壓、SⅠSⅡSⅢ模式以及竇性心動過速、房性早搏、和室上性心動過速等，但多無特異性。近年來國外學者研究發現額面P電軸垂直化與慢阻肺相關性好，甚至可作為慢阻肺的獨立篩查指標[2，3]。本研究通過對行肺功能檢查診斷為慢阻肺患者120例及非慢阻肺患者80例進行心電圖的分析比較，總結探討P電軸垂直化在慢阻肺篩查與診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院呼吸科2013年2月～2014年12月住院患者200例，滿足以下條件：①年齡大于45歲（因P電軸垂直化可見于正常兒童與青年人）；②心電圖顯示為竇性心律；③心臟B超具顯示正常射血分數和心室大小；④無冠心病等心臟疾病，無胸膜、膈肌等疾病，未合并限制性肺疾病。所有患者行肺功能測定與胸部影像學檢查，其中經肺功能診斷為慢阻肺（吸入支氣管舒張劑后FEV1%<70%）者120例，且影像學證據（胸部X線或CT）表明存在肺氣腫；非慢阻肺（FEV1%>70%）者80例為對照組，兩組在年齡、性別上無差異。同時去除P電軸為60°的患者。

1.2方法 入組患者同一天行肺功能與12導心電圖檢查，以P電軸大于+60°為P波垂直化標準，判定方法依據：①Ⅲ導聯正向P波且PⅢ>PⅠ；②aVL導聯負相P波[3，4]。觀察P電軸>60°與P電軸<50°患者在慢阻肺與非慢阻肺患者中的分布情況；同時將P電軸垂直化患者分為兩組：P電軸介于60°～78°與P電軸>78°，比較兩組P電軸垂直化程度與肺功能FEV1的關系，即P電軸垂直化程度在中度與重度慢阻肺中的不同，從而評估P電軸垂直化程度對于評估慢阻肺肺功能嚴重度中的作用。

1.3統計學處理 應用SPSS 17.0軟件，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗；P值<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 P電軸>60°與P電軸<50°患者在慢阻肺與非慢阻肺患者中的分布情況，見表1。

慢阻肺組中，P電軸垂直化達到106例（86.9%），而在非慢阻肺組，P電軸無垂直化改變達到73例（93.6%），兩組比較χ2值為124.76，P<0.01，差異有統計學意義，即P電軸垂直化在慢阻肺與非慢阻肺患者中存在顯著性差異。

2.2 P電軸垂直化程度與慢阻肺患者FEV1%的相關性，見表2。

P電軸介于60°～78°，其FEV1占預計值%處于50%～70%者57例（93.4%），P電軸>78°，其FEV1占預計值%小于50%者42例（93.3%），兩組比較，χ2值為79.385，P<0.01，差異有統計學意義，即P電軸垂直化程度與FEV1占預計值%的大小有關，氣流阻塞越嚴重，P電軸垂直化越大。

3 討論

慢阻肺是一種以持續性氣流受限并呈進行性發展為特征的疾病，氣流阻塞、通氣功能障礙造成長期低氧血癥、高碳酸血癥，導致右心室負荷加重、右心房肥大，使得心電位發生前后軸及縱軸改變，P波電軸右傾則提示右房占優勢[5]。心電圖在肺氣腫的改變包括五聯征：①Pavl倒置；②肢導低電壓；③Ⅱ、Ⅲ、avF圖形酷似；④P額軸≥+80°；⑤肺型P波。傳統研究認為由于右房擴大與壓力增加導致P波垂直化[6]，但近年來研究認為P電軸垂直化主要是肺氣腫引起膈肌水平下降所致[7，8]。由于右心房通過下腔靜脈與膈肌緊密連接，膈肌下降可牽拉右心房，導致其解剖位置和除極方向改變，從而使P電軸右偏，即額面P電軸垂直化。而對于限制性肺疾病如肺間質纖維化，P電軸傾向于水平與左偏，也是與膈肌水平有關[9]。

實驗結果顯示，肺功能診斷、且影像學顯示肺氣腫的慢阻肺患者，其P電軸垂直化占86.9%，而在非慢阻肺組，P電軸垂直化僅占6.4%，兩組具有顯著性差異，表明P電軸垂直化可作為篩查慢阻肺/肺氣腫的獨立指標。學者Chhabra[2]等進行的大規模隨機對照臨床研究顯示，P電軸垂直化診斷肺氣腫的敏感性和特異性分別達到84.2%與95.6%，隨后Lazovic[3]的研究同樣顯示P電軸在診斷肺氣腫的敏感性達到94.7%，而特異性達到86.4%。垂直化P電軸是慢阻肺最具特征性和敏感性的心電圖表現，其改變早于肺性P波，能夠比肺性P波更早發現慢阻肺的惡化[10]。P電軸垂直化不一定有肺性P波，但肺性P波必然有P電軸垂直化。

結果還顯示，在中度慢阻肺患者（FEV1 占預計值50%～70%）中，P電軸為60°～75°占93.4%，P電軸>78°僅占6.7%；而在重度慢阻肺患者（FEV1占預計值<50%），P電軸>78°占93.3%，P電軸為60°～78°僅占6.6%。說明慢阻肺氣流阻塞越嚴重，即FEV1越小，P電軸垂直化程度越大。從而表明P電軸垂直化與慢阻肺嚴重程度相關，與Chhabra研究結果一致。Asad等[11]研究提示慢阻肺患者急性加重時其P波振幅增大，P電軸垂直化程度加大，而在治療后P電軸振幅下降，P電軸和P波的動態變化可作為評估慢阻肺治療的輔助手段之一。此外，Chhabra等研究顯示吸煙者P電軸垂直化發生率為78.7%，而非吸煙組為36.9%，間接證明吸煙是導致慢阻肺/肺氣腫重要病因。

綜上所述，心電圖P電軸垂直化可作為慢阻肺獨立篩查手段，并可用于慢阻肺肺功能下降的嚴重度及治療效果的評估。我國慢阻肺發病率高、死亡率高，農村高于城市，且農村醫療資源不足，行肺功能普查條件受限，采用簡便、低廉、有效的快速篩查手段，具有一定意義，可用于門診保健服務中作為慢阻肺篩查的有效工具，積極有效發現早期慢阻肺并進行干預如戒煙等，延緩其肺功能的下降，從而降低死亡率與致殘率。對于住院患者，則結合肺功能測定完善其診斷與嚴重度分級、評估治療。其局限性在于對于非竇性心律、合并限制性肺疾病的慢阻肺患者，篩查與評估意義受限。文獻報道[12]P電軸垂直化與慢阻肺/肺氣腫的CT肺氣腫定量存在顯著正相關，本試驗仍需進一步分析與探討。

參考文獻：

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編輯/哈濤