臨床藥師參與卒中相關性肺炎患者的藥學監護

廖曉飛

摘要：通過臨床藥師對1例卒中相關性肺炎合并感染患者實施抗感染藥學監護過程，探討臨床藥師在臨床治療中發揮的作用。

關鍵詞：臨床藥師；卒中相關性肺炎；藥學監護

卒中相關性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性的肺實質炎癥（含肺泡壁）。SAP患者除應該加強基礎護理及積極治療原發病外，抗生素的合理選擇與使用是關鍵。以下就臨床藥師參與的1例腦出血后并發肺炎患者的抗感染治療，分析SAP的治療及藥學監護思路。

1 臨床資料

患者丁某，男性，55歲，體重61kg。主訴：家屬訴入院當日早餐后突起言語不清、左側肢體活動受限，隨后出現嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，無抽搐，無大小便失禁。患者自發病以來，精神體力欠佳，食欲睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：既往高血壓病史2年，未規律使用降壓藥物，平日未監測血壓。5年前發現多囊腎，2年前出現腎功能不全，服用尿毒清、金水寶膠囊。否認其它相關疾病及藥物食物過敏史。

入院查體：T：37.0℃，P：69次/min，R：20次/min，Bp：158/98mmHg，SO2：99%，BG：7.8 mmol/L。神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，左側額紋、鼻唇溝變淺，左眼閉合不全，口角右歪，頸抗。雙下肢無水腫，左上肢肌力0級，左下肢肌力3級，右側肢體肌力正常，四肢肌張力正常。左側巴氏征陽性。余基本正常。輔助檢查：①頭顱CT：右側外囊區-額葉血腫破入腦室系統，蛛網膜下腔少量出血；②心電圖：正常。

最終診斷：①腦出血（破入腦室）；②癥狀性癲癇（額葉）；③肺部感染；④高血壓（II級）。治療和轉歸：經脫水降顱壓、降血壓、營養神經、抗菌、抗癲癇，患者病情穩定，轉康復科繼續治療。

2 治療措施

根據患者起病、病程、臨床表現、體查及輔助檢查，可確診為腦出血。予以脫水降顱壓、營養神經、護胃、清除氧自由基、維持水電解質平衡、止血等治療。

入院第3d：患者訴昨晚頭痛，較難忍受，無惡心嘔吐，無視物障礙。查體：發熱，最高體溫38.5℃。P：90次/min，R：19次/min，Bp：146/102mmHg，SO2：96%。神志嗜睡，呼之反應可，頸抗。雙肺可聞及少量濕羅音。輔助檢查：①頭部CTA：左側大腦前動脈A2-3段動脈瘤形成；右側頸內動脈C1段，右側大腦前、中動脈狹窄伴周圍血管網形成。②肺部CT：肺氣腫、雙肺炎癥。③實驗室檢查：血常規：白細胞10.5×109/L、中性粒細胞百分比90.7%、中性粒細胞絕對值9.52×109/L、紅細胞壓積34.9%、血紅蛋白114 g/L；肝腎功能：尿素氮3.31mmol/L，肌酐188μmol/L、尿酸158μmol/L；N末端腦鈉肽659.73pg/ml；肝功能、血糖、血脂、電解質均正常。考慮肺部感染，予以左氧氟沙星注射液（0.6g ivgtt qd）抗感染。臨床藥師提醒SAP患者慎用喹諾酮類藥物，醫生未予采納。

入院第4d：仍有發熱，最高體溫38.2℃，咳嗽咳痰，雙肺聞及濕羅音。患者下午出現癲性樣抽搐，表現為右上肢屈曲，右下肢伸直，呈強直樣收縮，發作時伴意識模糊，牙關緊閉和雙眼向右側凝視，呼之不應，有時清醒，癥狀持續約2min后自行好轉。腦電圖示癇性放電。考慮癥狀性癲癇發作，加用丙戊酸鈉抗癲癇。

入院第6d：躁動不安，略有頭痛，最高體溫38.5℃，咳嗽咳痰，雙肺聞及濕羅音。感染癥狀未見好轉，醫生將抗生素改為美羅培南（1g ivgtt q8h）。臨床藥師發現后及時向醫生建議使用哌拉西林他唑巴坦（2.25g ivgtt q6h）且說明理由，醫生采納。

入院第10d：T：37.2℃，無咳嗽咳痰。病原學檢查及藥敏實驗結果回報：肺炎克雷伯桿菌（ESBL+），對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等敏感，對左氧氟沙星、氨芐西林、慶大霉素、復方新諾明等耐藥。所選抗菌藥物與藥敏結果一致，無需調整抗菌藥物。

入院第13d：患者神志清楚，頭痛明顯緩解，夜間睡眠好轉。T：36.8℃；P：80次/min；R：20次/min；Bp：124/89mmHg；SO2：99%。復查血常規：白細胞8.52×109/L、中性粒細胞百分比63.3%。患者感染癥狀得到控制，予以停用抗菌藥物。

入院第20d：患者一般生命體征平穩，未有癲癇發作。復查肺部CT較前有明顯吸收。血常規：白細胞7.83×109/L、中性粒細胞百分比66.5%，表明感染得到控制，轉康復科繼續治療。

3 討論與評價

3.1治療SAP抗生素的選擇 SAP診治中國專家共識推薦[1]：廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳青霉烯類抗生素，再根據病原學檢查結果采取降階梯治療策略。該患者入院時體查無感染征象；入院第3d，醫生根據其體溫、血象、肺部聽診及CT，考慮肺部感染，屬于卒中相關性肺炎。醫生予以左氧氟沙星注射液抗感染，但在治療約3d后患者感染癥狀未見好轉而新有癲癇癥狀發生，而病原學檢查及藥敏試驗結果尚未能獲知。臨床藥師建議將抗生素改為哌拉西林他唑巴坦，醫生采納。之后患者感染癥狀逐步得到控制。實際上患者感染的病原菌為一種對左氧氟沙星耐藥而對哌拉西林他唑巴坦敏感的多重耐藥菌。

3.2美羅培南不可與丙戊酸鈉同時使用。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[2]及藥品說明書[5]與相關文獻[3]均明確指出美羅培南與丙戊酸鈉同時應用時，會使丙戊酸鈉的血藥濃度急劇降低，而導致癲癇再發作。此外，藥品說明書[4]指出美羅培南慎用于有癲癇史或中樞神經系統功能障礙的患者。

3.3防治產 ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）。細菌感染的藥物選擇2014年中國專家共識[5]指出：β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑復方藥物可首選用于產ESBLs細菌所致的輕度至中度感染。在已上市的β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑復方中，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強。碳青霉烯類對產 ESBLs 細菌敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。產ESBLs菌株通常對氟喹諾酮類耐藥，不適用于其經驗治療。

基于以上，臨床藥師建議調整使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，后來培養加藥敏提示肺克（ESBL+）對哌拉西林他唑巴坦敏感，證實臨床藥師所推薦方案是合理的。

3.4哌拉西林他唑巴坦（8：1）用量的確定。患者5年前發現多囊腎，2年前出現腎功能不全，其血清肌酐188μmol/L，可得肌酐清除率為33.86ml/min。根據指南[6]及說明書[7]，該患者的推薦用量均為2.25g/次，每6h 1次。

3.5療效與療程，一般通過白細胞計數、體溫等指標判斷肺炎臨床緩解，綜合分析指導臨床用藥。經過有效的治療，卒中相關性肺炎通常在48～72h內就有明顯的臨床改善（否則應考慮調整給藥方案）[1]。抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h[2]。治療SAP療程最短為5d，平均7～10d。該患者使用哌拉西林他唑巴坦2d后癥狀明顯改善，8d后停用抗菌藥物，停藥后未再發。

3.6不良反應的監護

3.6.1哌拉西林他唑巴坦所致出血反應[4，8]。哌拉西林他唑巴坦可引起血小板減少，凝血酶原時間延長導致出血，應定期檢查患者的凝血功能，監測是否有黑便、牙齦出血等事件的發生。腎功能損害患者哌拉西林和他唑巴坦血清除半衰期均隨著肌酐清除率的下降而延長，尤其應監測其凝血時間。一旦發生出血，應立即停用并采取適當措施。慶幸的是該患者未有發生再出血。

3.6.2喹諾酮類等藥物慎用于有中樞神經系統疾病的患者。碳青霉烯類、喹諾酮類、大環內酯類、單酰胺菌素類等抗菌藥可引發癲癇發作[8]。左氧氟沙星注射液的說明書也指出：有中樞神經系統疾病及癲癇史患者應慎用。該患者入院第4d癲癇發作與使用左氧氟沙星可能有一定關系。

4 小結與體會

合理選擇并正確使用抗菌藥物是治療SAP的關鍵。選擇抗菌藥物時應多方面考慮，做到個體化精準給藥，保證治療的安全有效。臨床藥師可為醫師提供具有重要價值的建議。

參考文獻：

[1]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49（12）：1075-1078.

[2]《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[M].北京：人民衛生出版社，2015.

[3]邱志宏，白萬軍，催偉曦，等.美羅培南對癲癇患者丙戊酸鈉血藥濃度的影響分析及藥學監護[J].中國藥物應用與監測，2015，12（3）：155-156.

[4]注射用美羅培南說明書.深圳市海濱制藥有限公司（2014年修改）.

[5]周華，李光輝，陳佰義，等.中國產超廣譜 β-內酰胺酶腸桿科細菌感染應對策率專家共識[J].中華醫學雜志，2014，94（24）：1847-1856.

[6]Sanford JP（桑福德）著，范宏偉譯.熱病：《桑福德抗微生物治療指南》[M].新譯第43版.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：104，209.

[7]注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉說明書.浙江海力生制藥有限公司（2010年修訂）.

[8]Bandettini di PM，Anfosso S，Audenini D，et al.Clarithromycin-induced neurotoxicity in adults[J].J Clin Neurosci，2011，18：313-318.

編輯/趙恒德