雙側(cè)上尿路結(jié)石同期行雙腎微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)125例

王勇

摘要：目的 對(duì)125例患有雙側(cè)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行同期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL），研究其治療效果。方法 以2014年7月～2015年7月于我院接受術(shù)前腎穿刺造瘺引流的雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)125例患者為研究對(duì)象，包括45例雙腎結(jié)石患者，34例腎結(jié)石合并一側(cè)感染患者或雙側(cè)輸尿管近端結(jié)石患者，46例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者，0.8×1.3≤結(jié)石直徑（cm）≤3.4×4.3。結(jié)果 研究對(duì)象中僅有5例轉(zhuǎn)為分期手術(shù)，其余正常，結(jié)石一期清除率和總清除率分別為0.752、0.84。結(jié)論 針對(duì)雙側(cè)上泌尿道結(jié)石患者，先行腎穿刺造瘺并進(jìn)行引流，再行雙側(cè)微創(chuàng)同期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但該術(shù)不適于雙腎結(jié)石結(jié)石過(guò)大患者。

關(guān)鍵詞：同期；雙側(cè)結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；上尿路

Clinical Analysis of 125 Cases of Bilateral Upper Urinary Calculi with Minimally Invasive Percutaneous Lithotripsy

WANG Yong

（Department of Urology Surgery，The first people's Hospital of Ziyang，Ziyang 641300，Sichuan，China）

Abstract：Objective Analysis of surgery double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on 125 bilateral upper urinary tract stone patients.Methods Choose 125 case of patients as the object who accept the surgery renal biopsy ostomy drainage preoperative and double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy during July 2014 to July 2015 in our hospital，including 45 case of double kidney stones patients，34 case of kidney stones merge one or both upper ureteral calculi patients and 46 case of patients with bilateral ureteral calculi.Results Only five patients were taken into staging surgery，the rest were normal.The clearance and total clearance rates of first period of stone were 75.2%and 84%.Conclusion For the bilateral urinary tract stones，the surgery renal biopsy ostomy drainage preoperative and double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy were effective，but double kidney stones patients.

Key words：Same period；Bilateral stones；Percutaneous nephrolithotomy；Upper urinary tract

輸尿管鏡、腎鏡術(shù)在我國(guó)有了不斷的提高，現(xiàn)今的微創(chuàng)腔鏡術(shù)取代了以前的開(kāi)放性手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療尿結(jié)石有很好的臨床療效，且安全、可靠，術(shù)后恢復(fù)快。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象計(jì)125例，男性75例，女性50例，患者年齡在18～69歲。包括45例雙腎結(jié)石患者，34例腎結(jié)石合并一側(cè)感染患者或雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者，46例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者，KUB測(cè)量得到，0.8×1.3≤結(jié)石直徑（cm）≤3.4×4.3。有35例患者采取過(guò)ESWL治療，不見(jiàn)療效，有12例患者進(jìn)行過(guò)傳統(tǒng)取石治療。有52例腎功能不全患者，在行腎穿刺造瘺置管引流后有37例恢復(fù)正常，ARF患者15例。125例研究對(duì)象均未出現(xiàn)全身性出血性疾病。術(shù)前行超聲、KUB+IVU檢查。合并高血壓或冠心病22例，糖尿病18例，采取藥物治療。

1.2方法 積極術(shù)前準(zhǔn)備后安排手術(shù)時(shí)間。麻醉方式為全身麻醉或硬膜外間隙阻滯，手術(shù)時(shí)以C臂透視。手術(shù)前30min使用腎毒性低的抗生素，手術(shù)開(kāi)始、及1 h后各靜推速尿20 mg。先對(duì)結(jié)石處理方便、危險(xiǎn)性小的進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)腎造瘺引流管放置專用導(dǎo)絲，借助筋膜擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲漸漸擴(kuò)管形成16F的工作通道，必要情況下可建立多通道，置入輸尿管鏡。通過(guò)氣壓彈道碎石，手術(shù)完成時(shí)安放5～7F雙J管與14～16F腎造瘺管。術(shù)中應(yīng)注意患者的生命體征，出血狀況和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后檢查患者KUB。

2結(jié)果

125例患者中有5例雙腎結(jié)石患者未進(jìn)行雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，由于進(jìn)行第1側(cè)手術(shù)時(shí)，有4例患者手術(shù)超過(guò)2h，1例因術(shù)中出血超過(guò)0.6L而改為傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，其他120例均取石成功，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為1.25h～2.67h。20≤失血量（ml）≤800，平均失血量為103ml，有8例出現(xiàn)術(shù)中大出血，輸血0.4L～0.87L，其他114例出血量在20ml～0.2L，平均輸血95ml，3例未輸血。術(shù)后1d檢查Hb值，9≤Hb（g/L）≤61，比術(shù)前低30g/L，輸血13例，輸血量為0.4～0.8L，術(shù)后109≤Hb（g/L）≤127。9例患者出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)出血現(xiàn)象，在進(jìn)行止血、輸血后治痊，輸血量0.3L～1L。有15例術(shù)前腎功能不全患者，在行腎穿刺造瘺置管引流后有9例恢復(fù)正常，6例患者血肌酐濃度值為160～390μmol/L。術(shù)后18例患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，1名患者出現(xiàn)感染性休克，緊急治療后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)死亡與失腎情況。患者平均住院時(shí)長(zhǎng)10.7d，結(jié)石一期清除率和總清除率分別為75.2%（94/125）、84%（105/125）。輸尿管上段結(jié)石完全清除的有46例，平均住院時(shí)間5.7d；一側(cè)腎結(jié)石合并一側(cè)或雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石34例中9例患者有殘余結(jié)石，結(jié)石直徑6～17mm，5例通過(guò)ESWL治療，4例通過(guò)ESWL與二次MPCNL治療，最終有6例還有殘余結(jié)石，直徑4～11mm，住院時(shí)長(zhǎng)約8.5d；45例雙腎結(jié)石患者中有23例殘余結(jié)石，包括11例雙腎殘留，13例一側(cè)腎臟殘留。其中23例殘余結(jié)石患者7例經(jīng)ESWL治療，10例經(jīng)ESWL+二次MPCNL治療，其余6例經(jīng)ESWL+三次MPCNL治療，最終有14例殘余4～16mm結(jié)石，住院時(shí)長(zhǎng)18d。其中7例患者因經(jīng)濟(jì)困難放棄再次MPCNL治療。對(duì)125例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，經(jīng)ESWL治療后恢復(fù)。術(shù)中未導(dǎo)致五臟損傷，術(shù)后需行血透患者3例，一側(cè)腎癌變者1例。

3討論

PCNL取石術(shù)早在上個(gè)世紀(jì)七十年代Fernstrm等專家就得以證實(shí)其的安全可靠性，尤其針對(duì)腎盂內(nèi)2cm以上結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石伴有上尿路梗阻的患者，有很好的臨床效果[1]。

據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道使用F14～16的經(jīng)皮腎微通道，以輸尿管鏡行mPCNL術(shù)，術(shù)后遲發(fā)性大出血率0.31%。一般在癥狀出現(xiàn)第一個(gè)年內(nèi)，進(jìn)行糾正水電解質(zhì)平衡、減少出血、輸血以及膀胱沖洗等方式處理之后，均不需介入栓塞以及腎切除等手段[2]。因此應(yīng)該進(jìn)行多通道建立取石，綜合考慮手術(shù)和患者生命體征、耐受等情況合理選擇手術(shù)方案如二期手術(shù)。泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者容易并發(fā)感染，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)膿腎，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)，明確有無(wú)泌尿道感染。如果有大量積膿的患者需要早起進(jìn)行穿刺、引流，使用抗生素抗感染治療[3]。手術(shù)前或者手術(shù)時(shí)進(jìn)行抗生素的使用可以有效預(yù)防、控制感染。手術(shù)時(shí)應(yīng)關(guān)注灌注泵的壓力、流量，較高的壓力會(huì)出現(xiàn)液體外滲，導(dǎo)致菌血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒血癥。手術(shù)時(shí)控制灌注泵壓力在100mmHg以下，壓力的控制非常重要。感染診斷明確的上尿路結(jié)石患者進(jìn)行mPCNL手術(shù)應(yīng)保證術(shù)野的清晰，同時(shí)控制較低的沖洗壓力及流量，盡可能快的完成手術(shù)，術(shù)后酌情使用激素。本組感染明確的患者都平穩(wěn)的度過(guò)了圍手術(shù)期。

本次研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光和氣壓彈道各有優(yōu)缺點(diǎn)。鈥激光在碎石的同時(shí)可以處理狹窄以及息肉等病理組織，處理后的結(jié)石體積更小，不容易受結(jié)石密度左右，若手術(shù)后少量結(jié)石殘留能自然排出。纖細(xì)的光纖使得鈥激光碎石操作減輕了對(duì)灌注水流的影響，易于清石。但其熱損傷幾率大、效率低、花費(fèi)大的缺點(diǎn)也較為突出。氣壓彈道碎石不會(huì)存在熱損傷的問(wèn)題，通常能快速碎石，但是面對(duì)密度大的結(jié)石，其無(wú)法切割的缺點(diǎn)嚴(yán)重制約了碎石效率，同時(shí)其碎石操作影響了水流灌注，加大了操作人員數(shù)量。因此，在綜合考慮多方面因素的基礎(chǔ)上，多采用氣壓彈道方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]王大偉.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床分析[D].上海交通大學(xué)，2008.

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編輯/孫杰