纖維支氣管鏡檢查小兒呼吸道異物48例臨床分析及護理

黃璐

摘要：目的 探討入住小兒內科呼吸道異物的臨床特征、診治及護理。方法 回顧 48 例經纖維支氣管鏡檢查診斷為呼吸道異物的臨床資料，分析患兒的年齡、病史、異物部位和種類、確診方法、治療及護理特點等。結果 均在全麻下行纖維支氣管鏡檢查，較大異物由耳鼻喉科醫師以硬式支氣管鏡鉗夾取出，較小異物直接由兒內科醫師以纖維支氣管鏡抽吸或鉗夾術取出，術中和術后無并發癥，再繼續給予治療均臨床治愈出院。結論 對反復發作或療效不佳的局限性肺炎、伴或不伴肺不張、肺氣腫、哮喘等患兒，護士應密切觀察病情，加強與患兒家長的信息溝通及時匯報醫師，盡早采取纖維支氣管鏡檢查，以明確病因，盡早行異物取出，去除患兒疾苦。

關鍵詞：纖維支氣管鏡；呼吸道；異物；護理

呼吸道異物是耳鼻喉科常見，小兒危急重癥之一，可危及患兒生命。但是，在現實工作中，因為患兒家長不能提供異物吸入史，普通X光片沒有特征性改變，而收入兒內科治療，經過護理人員的病情觀察，以及與家長的充分溝通，及時將獲得的信息匯報醫生，盡早行纖維支氣管鏡檢查，而使患兒得到及時有效治療，解除病痛。我科從2006年3月～2013年3月共收治兒童呼吸道異物48例，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患兒男38例，女10例，年齡10～40月，平均21.48月；12月以內8例，13～24月27例（最多，1/2以上），25～36月12例，36月以上1例。以喘息性支氣管炎收入院14例，肺炎13例，支氣管肺炎9例，細支氣管炎8例，哮喘3例，肺炎肺不張3例。發病3d～4個月，無明確異物吸入史并在院外按支氣管肺炎治療，癥狀時好時壞，反復出現肺部感染 20例，出現三度呼吸困難伴有三凹癥 12 例；主要表現：為陣發性咳嗽，或伴有喘憋或發熱（≤38℃）。雙肺（或單肺）聽診可聞及哮鳴音或伴有濕羅音，單肺（或一肺葉）呼吸音降低或消失。

1.2異物部位 左側主支氣管異物 19 例，右側主支氣管異物12例，雙側主支氣管異物 2 例，氣管異物 6 例。

1.3異物種類 共12種，花生米15 例，葵花籽12例，西瓜子6例，黃豆4例，蠶豆米3例，核桃仁2例，磨牙棒1例，狗尾巴草1例，果凍1例，石蠟油1例，口香糖1例，食物殘渣1例，伴肉芽腫形成8例。

1.4方法 入住兒內科后，按照兒內科治療常規進行，給予胸部X線或CT、心電圖及相關病原學檢查，抗菌、抗病毒治療，解痙霧化等對癥治療，仔細觀察病情變化，對治療效果不好，平喘藥物用后無法緩解呼吸困難癥的患兒，詳細詢問病史，加強溝通，獲取相關信息；對合并三度呼吸困難伴有三凹癥者懷疑異物緊急行螺旋CT氣管、支氣管三維重建；在全麻下及早行纖維支氣管鏡檢查；同時與耳鼻喉科取得聯系，做好異物取出術的準備。48例患兒均在全麻下先行纖維支氣管鏡檢查，確診異物的種類和部位，像磨牙棒，果凍，石蠟油，口香糖及食物殘渣等由纖維支氣管鏡直接抽吸取出，瓜子、花生米等較大異物由耳鼻喉科醫生以硬式支氣管鏡鉗夾出。術后均給予抗生素靜滴，激素霧化吸入。

2 結果

48例患兒術后返回PICU監測1/2～2d，予令舒霧化，呼吸困難癥減輕或消除，2～3d患者無明顯咳嗽和喘憋，無發熱癥狀，聽診雙肺呼吸音對稱，響亮，無呼吸音降低，給予復查胸片僅報告為支氣管炎，無肺氣腫、肺不張和阻塞性肺炎時出院。

3 討論

3.1錯誤收治兒內科 呼吸道異物是耳鼻喉科的急癥，但有時患兒不能確診導致異物長期存留，會引起肺部并發癥，而收住兒內科。氣管、呼吸道異物好發于 5 歲以下兒童，3 歲以下最多，占 60%～70%[1]，偶見于成人。本組男性多于女性，年齡8個月～1歲以內8例占16.67%，1～2歲27例，占 56.25%。2～3歲12例，占25%，3歲以上1例。從8月齢開始，孩子進食多樣化，添加輔食，加上對外界好奇，易食手之能及的物體，3歲以內，磨牙尚未長成，咳嗽反射不健全，如口中含物，邊吃邊玩，哭笑摔倒等易致異物吸入氣管內。所以3歲以內容易發生呼吸道異物。此年齡階段孩子還無法正確描述事情的經過和自己的感受的，家長疏忽，在孩子發生異物吸入后，不能及時提供病史，醫生容易以呼吸道感染而收住兒內科。如某3歲患兒，2w前隨其祖母在家宴上誤吸入一粒完整黃豆后，發熱、咳嗽、哮鳴音明顯，明顯三凹征，兩肺聽診均有羅音，胸X線片檢查為支氣管肺炎，既往有喘息史，以哮喘并感染收住兒內科，家長否認異物吸入史。入院后給予抗感染、平喘治療后效果不佳，護士與家長交流，聯合霧化吸入后仍不能緩解喘息的癥狀，跟內科疾病不相符合，慢慢追問，發病前有沒有吃過瓜子、花生、豆子之類，3d后患者家長才提供進食類似食物，向醫生報告病史情況，行纖維支氣管鏡檢查確診在左主支氣管開口處，有一半片黃豆，已腐爛，旁已有部分肉芽增生，后由耳鼻喉科醫生以硬式內鏡取出，后經抗炎1w治療，患兒治愈出院。

3.2病情觀察及護理

3.2.1確診前的護理 按照兒內科呼吸道疾病常規護理，注意觀察患兒生命體征，面色、呼吸困難癥改善與否，血氧等，發現用藥與治療效果不符時，警惕該病。加強與病兒家長的溝通，積極做好纖維支氣管鏡檢查的準備。患兒及家長的心理、介紹檢查的目的、經過，確診后的處理，取得配合；通知手術室及耳鼻喉科做好相應準備。術前禁食6h，禁飲4h。

3.2.2確診后護理 經纖維支氣管鏡檢查可以確證異物的種類、所在部位及異物的大小，根據上述情況選擇合適的異物取出方式。比如：本組的食物殘渣、磨牙棒、石蠟油、果凍等直接用纖維支氣管鏡抽吸取出，并用生理鹽水反復灌洗，效果徹底，能夠經屏幕可視，操作方便。術中因為能通過喉罩給氧，無血氧和心率下降情況發生。術后回到PICU，予普米克令舒加腎上腺素霧化，6h后轉入一般病房。

3.2.3健康教育 家長在喂食孩子時，不要打鬧、談笑，以免引起食物嗆入呼吸道；不要以零食來哄正在哭鬧的孩子；教育孩子監護人不要隱瞞病史，以免延誤病情，本組病例中最初家長幾乎全部否認有異物吸入史，均是由爺爺奶奶帶孩子，怕承擔責任，或者因病史較長而遺忘異物吸入，或誤認為已經咳嗽排出異物等等而隱瞞病史。同時醫務人員與患者溝通時，理解家長的心理，切勿流露出埋怨的情緒。本組病例，下級醫院送來12例，其他均是城市周邊或農村孩子，監護人的知識相對城市來說，比較缺乏，容易造成兒童的意外傷害。加強有關氣管異物知識的宣教，提倡預防為主，避免氣管異物的發生。

在兒內科工作中仍將會收到呼吸道異物的患兒，對于不能提供異物吸入史，肺部感染時間較長，治療效果不良；喘息患者經聯合霧化，不能緩解癥狀者；要積極與醫師溝通，盡早行纖維支氣管鏡檢查，以確診。

參考文獻：

[1]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2011：560-567.

編輯/倪冰冰