早期集束化護理對膿毒癥患者腸道屏障功能和炎癥反應及預后的影響

沙小娟 楊海燕（通訊作者）

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院＜南京市第一醫(yī)院＞急診監(jiān)護室 江蘇 南京 210006）

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。ICU中膿毒癥的發(fā)病率＞8%[1]。雖然近年來，國內外學者對該病進行了大量研究，但其病死率仍然維持在20%～50%之間[2]，。早期正確診治及護理是控制疾病進展、降低疾病危害的重要途徑。集束化護理是指在難以避免的風險下治療時，由醫(yī)護人員提供安全有效的護理干預集合，與集束化治療相輔相成，提高疾病救治的效率和成功率。目前，對于集束化護理在膿毒癥中的應用的報道多集中于對單純腸道功能障礙改善作用的分析[3]，具有一定局限性。本研究探討集束化護理對腸道屏障功能、炎癥因子水平和預后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月本院收治的膿毒癥患者72例為研究對象。納入標準：①均符合《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》[4]中相關診斷標準；②年齡≥18歲，；③發(fā)病至入院時間≤24h，未出現(xiàn)休克癥狀；④所有患者簽署知情同意書。排除標準：①以往有嚴重的胃腸道疾病或手術史；②合并有嚴重的全身性疾病；③入組前3天內使用過抗菌藥物者；④對本次研究中所用藥物過敏者。按照隨機數(shù)字表法將膿毒癥組患者分為A、B兩組，各36例。A組中男19例，女17例；年齡（56.12±4.03）歲；感染部位：肺部17例，泌尿系統(tǒng)8例，腹腔4例，腦部3例，血源性2例，部位不明確2例。B組中男20例，女16例；年齡（56.98±3.83）歲；感染部位：肺部18例，泌尿系統(tǒng)7例，腹腔6例，腦部2例，血源性0例，部位不明確3例。兩組患者性別、年齡、感染部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組給予膿毒癥常規(guī)護理，包括監(jiān)測體征，留置鼻胃管、胃腸減壓、拍背吸痰等基本處理。A組于入院24h內給予早期集束化護理：①心理干預：及時與患者和家屬進行溝通，減輕患者和家屬的心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時可采取音樂療法，放松身心。②嚴格按照無菌操作原理進行護理工作，提升護理人員無菌操作依從性，降低感染發(fā)生率。③盡早配合醫(yī)生進行早期液體復蘇，動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平。④合并腎損傷的膿毒癥患者應給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。⑤各部位導管維護：加強觀察，保持通暢，定期更換以防止細菌定植。⑥早期腸內營養(yǎng)：避免由于腸內容物長期滯留腸道所導致的內毒素吸收或腸道菌群失調和細菌移位。⑦減輕腸道壓力，促進胃腸蠕動：減少產氣食物的進食量，同時按摩腹部以促進腸蠕動。⑧胸部物理治療：加強翻身拍背頻率、霧化吸入、鼓勵清醒患者自主咳嗽排痰以及機械輔助排痰。

1.3 觀察指標

干預前、治療24h時人血漿腸脂肪酸結合蛋白（IFABP）、人血漿二胺氧化鎂（DAO）、乳酸、內毒素、腸功能障礙評分、降鈣素原（PCT）和超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平的差異，再比較兩組ICU治療時間、機械通氣時間和28d生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 腸道屏障功能和炎癥指標

治療前，A、B兩組患者IFABP、DAO、乳酸、內毒素、腸道功能障礙評分、PCT和hs-CRP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療24h和7d時均較治療前顯著下降（P＜0.01），且A組均顯著低于B組（P＜0.01），見表1、表2。

表1 膿毒癥組護理前后腸道屏障功能比較（±s）

表1 膿毒癥組護理前后腸道屏障功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01，與B組比較，#P＜0.05。

時間 組別 例數(shù) IFABP（ng/ml） DAO（mIU/ml） 乳酸（mmol/L） 內毒素（EU/ml） 腸道功能障礙評分（分）治療前 A組 36 64.23±10.24 9.21±1.34 1.87±0.45 0.77±0.13 1.90±0.32 B 組 36 64.52±11.20 9.10±1.53 1.90±0.34 0.80±0.15 1.96±0.24治療 24h A組 36 45.62±9.76*# 5.45±0.70*# 1.42±0.35*# 0.63±0.12*# 1.64±0.18*#B 組 36 56.44±10.11*# 7.24±1.23*# 1.67±0.32*# 0.70±0.14*# 1.80±0.12*#

表2 膿毒癥組護理前后炎癥指標水平比較（±s）

表2 膿毒癥組護理前后炎癥指標水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01，與B組比較，#P＜0.05。

時間 組別 例數(shù) PCT（ng/ml） hsCRP（mg/L）治療前 A組 36 8.50±0.99 29.44±5.78 B組 36 8.34±0.87 29.65±6.03治療24h A組 36 5.32±1.20*# 22.41±5.49*#B組 36 6.16±1.23* 26.21±4.98*

2.2 預后

A組ICU治療時間、機械通氣時間顯著短于B組（P＜0.01），28d生存率顯著高于B組（P＜0.01），見表3。

表3 膿毒癥組不同護理方案的預后比較（±s）

表3 膿毒癥組不同護理方案的預后比較（±s）

注：與B組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) ICU治療時間（d）機械通氣時間（d） 28d生存率[n(%)]A 組 36 8.05±1.90 11.98±3.05 27（75.0）B 組 36 9.25±2.12 14.05±4.51 16（44.44）

3.討論

膿毒性休克是膿毒癥患者病情惡化的結果，通常合并有嚴重循環(huán)障礙和代謝功能失調，病死率通常在40%以上。一些研究已證實[5]，隨著病情加重，膿毒癥患者IFABP、DAO、乳酸、內毒素、腸道功能障礙評分、PCT和hs-CRP水平逐漸上升，最終會出現(xiàn)膿毒癥休克。集束化護理是指一系列具有循證學依據的可改善患者臨床結局的捆綁型干預措施，每項干預措施可獨立存在，也可與其他措施發(fā)生協(xié)同作用，從而提高干預成效[6]。靈活性較高，具有較強的個體化效應。本研究對膿毒癥患者采用早期集束化護理干預，首先通過循證搜集膿毒癥患者護理胃腸道及全身護理的有效措施，并結合實際臨床經驗，從進行針對性的干預，結果顯示，膿毒癥患者采用早期集束化護理者IFABP、DAO、乳酸、內毒素、腸道功能障礙評分、PCT和hs-CRP水平顯著低于常規(guī)護理者，說明早期集束化護理對膿毒癥患者腸道屏障功能和炎癥反應的改善作用顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護理，預后分析顯示，采用集束化護理者ICU治療時間、機械通氣時間顯著短于常規(guī)護理者，但28d生存率顯著提高，說明集束化護理可有效改善膿毒癥患者的臨床結局。

綜上所述，與常規(guī)護理相比，對于病情較輕的膿毒癥患者，早期集束化護理在治療24h時即可更為顯著地改善腸道屏障功能，抑制炎癥反應，從而降低病情惡化甚至出現(xiàn)休克的風險，改善預后。