糖尿病足的中醫辨證分型臨床檢測指標的差異分析

劉娜 溫學紅 朱朝軍 閆衛利

摘要：目的收集本院已潰型糖尿病足不同中醫癥型的患者資料，依據本院自擬的《糖尿病足中醫診療方案2012》進行分組，探討已潰型糖尿病足不同中醫癥型之間實驗室檢測指標的差異。方法收集本院100 例已潰型糖尿病足患者，按照自擬的中醫診療常規，分為3個中醫癥型：濕瘀阻絡，氣陰不足型；濕瘀壅盛，氣陰兩傷型；濕瘀留戀，氣陰兩虧型，分別測定6項感染相關指標：白細胞計數（WBC），粒淋比值（NLR），紅細胞計數（RBC），血紅蛋白（Hb），血小板計數（PLT），C-反應蛋白（CRP）；2項凝血相關指標：纖維蛋白原（Fib），D-二聚體（D-dimer），監測各檢測指標的差異。結果3個中醫癥型之間WBC、NLR、RBC、Hb、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ差異均具有統計學意義（P<0.05），其中，WBC、NLR、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ的結果按照由高到低的順序依次為：濕瘀壅盛，氣陰兩傷型；濕瘀阻絡，氣陰不足型；濕瘀留戀，氣陰兩虧型。兩兩比較的差異具有統計學意義（P<0.05）。濕瘀壅盛，氣陰兩傷型與濕瘀留戀，氣陰兩虧型比較，RBC、Hb差異具有統計學意義，與濕瘀阻絡，氣陰不足型比較，差異無統計學意義；濕瘀阻絡，氣陰不足型與濕瘀留戀，氣陰兩虧型比較，差異也無統計學意義。結論 糖尿病足不同的中醫辨證分型之間，一些感染及凝血指標存在顯著差異，為證型客觀化提供了可靠的臨床依據。

關鍵詞：糖尿病足；中醫辨證分型；感染；凝血

中圖分類號：R587.2文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）05-0022-03

糖尿病足（DF）屬于中醫學“脫疽”的范疇，是糖尿病嚴重的并發癥之一，致殘率及死亡率都很高，引起國內學者的廣泛重視。從近年文獻報道來看，對糖尿病足中醫學仍沒有形成統一的病因病機學觀點，雖然各家辨證分型不同，但均取得了可靠療效。本院多年來運用中西醫結合療法，內治與外治相結合，充分發揮中醫的治療特色，取得一定療效，在對本病的病因病機以及分期分型方面取得了一定認識。2012年，本院中醫外科自擬《糖尿病足中醫診療方案2012》，應用于臨床針對性治療，收效頗佳；本文為印證已潰型糖尿病足不同中醫癥型之間，臨床檢測指標的差異，也旨在為癥型客觀化提供臨床依據。

[BT2]1一般資料

1.1診斷標準采用《糖尿病足中醫診療方案2012》修改標準：① 有糖尿病病史?？崭寡迁R7.0 mmol/L或任意時段血糖≧11.1 mmol/L。② 具備下列任意1條：a 糖尿病患者有肢端血管和神經病變，合并足部感染。b 糖尿病患者肢端并有濕性或干性壞疽0-5級的臨床表現及體征。c 踝/臂血壓指數比值<0.9（ABI）并有缺血的癥狀和體征。d 多普勒檢查肢端血管血流量異常改變。e X線檢查骨質或骨關節異常改變。f 動脈造影或核磁共振證實血管腔狹窄或阻塞。

1.2100例已潰型糖尿病足患者，分為3組：①濕瘀阻絡，氣陰不足型：共 25 例，女 5 例，男 20 例；年齡32-80歲，平均56歲。癥狀：陽癥：起病急，足部不同程度紅腫，腫處略硬，皮膚水皰，皮色紅，皮溫熱，疼痛劇烈而拒按，舌紅，苔黃膩或少苔，脈弦滑數。陰癥：起病緩，病期長，腫型散漫，皮色紫暗或不變，皮溫不熱或發涼，局部不痛或夜間痛，舌淡苔白，脈沉細。②濕瘀壅盛，氣陰兩傷型：共30 例，女 10 例，男 20 例；年齡37-78 歲，平均58歲。癥狀：足部紅腫熱痛，疼痛劇烈，拒按，皮膚水皰，波動或破潰，分泌物稀薄或粘稠或伴惡臭味，全身伴高熱，血糖居高不下，舌紅，苔黃膩或少苔，脈弦滑數。③濕瘀留戀，氣陰兩虧型：共45 例，女 12 例，男33 例；年齡28-81歲，平均55歲。癥狀：患足紅腫逐漸消退，潰瘍腐物較多，但已局限，基本無發熱，血糖穩定，患者乏力，舌淡苔白，脈弦，此期為腐化肌生期。三組患者在性別、年齡構成上無顯著性差異（P>0.05）。例已潰型糖尿病足患者，均為本院2015年2月—2015年9月中醫外科住院病人。

1.3排除標準近1個月內有糖尿病酮癥酸中毒，有嚴重心、肝、腎等并發癥或合并有其他嚴重原發性疾病、精神病患者，妊娠或哺乳期婦女。

[BT2]2方法

2.1儀器白細胞計數（WBC），粒淋比值（NLR），紅細胞計數（RBC），血紅蛋白（Hb），血小板計數（PLT），這些血常規指標采用希斯美康XT-2000i儀器進行檢測；C-反應蛋白（CRP）檢測儀器為貝克曼Image-800；D-二聚體（D-dimer）檢測儀器為梅里埃VIDAS；纖維蛋白原（Fib）采用STA-COAG Evolution。

2.2試劑均采用各廠家配套試劑。

2.3檢測方法血常規主要指標原理為電阻抗、射頻和細胞化學技術；CRP采用免疫比濁的方法；D-dimer采用酶聯免疫熒光法；Fib應用磁珠法；

2.4統計學處理使用SPSS 17.0統計軟件，測定數據以均數±標準差（x[TX-*3/8]±s）表示，三組間比較采用方差分析。

[BT2]3結果

3.1三組感染相關指標的比較見表1。

經統計軟件分析，上述項目結果按照由高到低的順序依次為：濕瘀壅盛，氣陰兩傷型；濕瘀阻絡，氣陰不足型；濕瘀留戀，氣陰兩虧型。兩兩比較的差異具有統計學意義（P<0.05）。濕瘀壅盛，氣陰兩傷型與濕瘀留戀，氣陰兩虧型比較，RBC、Hb差異具有統計學意義（P<0.05），與濕瘀阻絡，氣陰不足型比較，差異無統計學意義（P>0.05）；濕瘀阻絡，氣陰不足型與濕瘀留戀，氣陰兩虧型比較，差異也無統計學意義（P>0.05）。

[BT2]4討論

糖尿病足是糖尿病患者重要的并發癥之一，占非外傷原因截肢首位。全球范圍內每30 秒都會因該癥引發1 例截肢，每天有2500 例以上肢體截肢[1]。我國研究報道[2]，目前國內糖尿病總發病率為9.7%，其中12%-25% 的糖尿病患者易并發足部潰瘍。大約85% 的糖尿病患者下肢截肢是由于足潰瘍引發的。中醫藥在預防和治療糖尿病足方面有一定的優勢，值得進一步推廣。

糖尿病足發病機制為消渴日久，氣陰虧虛，經脈失養，臟腑受損，陰損及陽，陰陽俱虛，虛則無力抗邪，濕熱之邪乘虛入足；陰虛內熱，熱盛則肉腐，肉腐成膿；氣虛運血無力，血行不暢，痹阻脈絡，脈絡不通，肢端不榮[3]。糖尿病足患者中醫證候分布具有一定特征性：氣陰兩虛、氣血虧虛、脈絡瘀阻、濕熱毒盛、脈絡瘀熱證為糖尿病足的基本證候，肝腎陰虛、脾腎陽虛、濕熱困脾、濕毒內蘊、痰瘀互阻證為常見證候。本院對已潰型糖尿病足的中醫辨證分型就是基于上述描述，并進一步簡化，分為3個中醫癥型：濕瘀阻絡，氣陰不足型；濕瘀壅盛，氣陰兩傷型；濕瘀留戀，氣陰兩虧型，對于糖尿病足保肢治療無疑具有重要的臨床意義。

從實驗室指標來看，濕瘀壅盛氣陰兩傷型，陰虛內熱，熱[FL）][SD1，1][FQ（33*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]盛則肉腐，肉腐成膿，氣陰虧虛，潰破腐爛，分泌物稀薄或粘稠或伴惡臭味，全身伴高熱且感染嚴重，WBC、NLR、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ升高，RBC、Hb降低，充分證明糖尿病足的形成與患者的感染和高凝狀態有關。對于血小板升高的機制，近年來研究表明，PLT除具有凝血功能外，尚有調控免疫反應和參與炎癥反應的功能。有學者將糖尿病時活性增強的血小板稱為“糖尿病血小板”[4]。CRP是全身炎癥反應的非特異性標志，濕瘀壅盛氣陰兩傷型，感染嚴重，CRP顯著升高。Fib是血栓形成的重要因素，亦被認為是周圍血管疾病的標志和糖尿病血管病變的危險因素[5]，而D-Ⅱ是交聯纖維的降解產物，反映體內高凝狀態下繼發性纖溶亢進的特異性標志物，二者水平升高預示著患者截肢和死亡率的風險升高[6]。因此醫生在積極控制血糖、抗感染治療的同時，也會給予合理抗凝、降纖治療，以防止病情進一步惡化。此外，患足創面的感染，造成局部組織的缺氧，導致貧血的發生（RBC、Hb降低），而貧血又使感染進一步加重。其機制可能為隨著貧血程度的增加，紅細胞計數減少，C3b受體總數減少。而C3b是血清中重要的調理素，且95%位于紅細胞上，C3b受體的減少直接導致機體抵抗細菌或真菌感染的防御機能減弱，而使抗感染效果變差[7]。因此，對貧血合并感染患者，積極抗感染治療是迫在眉睫的。

濕瘀阻絡氣陰不足型，氣虛運血無力，血行不暢，痹阻脈絡，脈絡不通；患足或不同程度紅腫，皮膚水皰，皮色紅，皮溫熱，疼痛劇烈，或起病緩，病期長，腫型散漫，皮色紫暗或不變，皮溫不熱或發涼，局部不痛或夜間痛。從實驗室指標來看，白細胞總數可能正常，但粒淋比值已出現異常，中性粒細胞呈升高趨勢；CRP、PLT、Fib、D-Ⅱ升高程度以及貧血程度不及濕瘀壅盛氣陰兩傷型；張庚揚等[8]發現，糖尿病足截肢標本動脈病理形態學檢查結果與臨床辨證分型具有一致性，提示炎性[LL]反應參與了濕瘀壅盛證和濕瘀阻絡證的形成，驗證了證型的存在有其物質基礎。濕瘀留戀氣陰兩虧型，患足紅腫逐漸消退，潰瘍腐物較多，但已局限，為腐化肌生期，病情相對轉歸，炎癥指標結果下降，貧血也得到改善。

中醫的辨證分型與西醫的分期分級關注的重點截然不同。中醫重視整體，西醫關注局部。如果把中醫的辨證分型與西醫的分期分級聯系起來，共同評價臨床檢測指標，判斷預后，對糖尿病足患者的治療將會有更深遠的意義。

參考文獻：

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