張大寧教授治療慢性腎功能衰竭經驗

陳娜 車樹強

摘要：介紹張大寧教授運用中醫藥辨治慢性腎功能衰竭經驗，其認為本病屬本虛標實，關鍵病機可概括為腎虛、血瘀與濕毒，以補腎活血法為根本治療大法，治以補腎固澀、活血破瘀、升清降濁相結合，臨床療效顯著。

關鍵詞：慢性腎功能衰竭；補腎固澀；活血化瘀；張大寧

中圖分類號：R692.5文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）05-0020-02

國醫大師張大寧教授是我國著名的中醫腎病學家，他提出的補腎活血法治療慢性腎功能衰竭（CRF）臨床取得較好療效。筆者有幸隨師跟診，現就張教授臨床運用補腎活血法辨治慢性腎衰的用藥經驗整理如下。

CRF是指原發性或繼發性慢性腎臟病引起的進行性腎功能損害。臨床出現以體內代謝產物儲留，水、電解質和酸堿平衡紊亂及腎臟內分泌功能失調等為特征的癥候群，屬中醫腎勞、腎風、溺毒、癃閉及關格等病證范疇[1]。

1病因病機

CRF主要由各種腎臟病日久發展而來。張老師認為其發病主要有內外兩方面的因素，內因主要為腎氣不足，外因多為各種邪氣，侵犯腎臟，腎病既久及脾，致使脾腎陽衰，氣化不及，升清降濁的功能受到破壞，不能及時疏導轉輸，運化水液及排泄毒物，因而造成濕濁、濕熱、瘀血和尿毒潴留，形成因虛致實，虛中夾實的復雜病證。其證型復雜多樣，臨床以脾腎陽虛、肝腎陰虛、濕毒內停、氣滯血瘀、肝風內動等證較為多見。張老師提出臨床辯證須緊抓三個主要病機，即腎虛、血瘀與濕毒，因為“虛、瘀、毒”的逐漸加重才是CRF從輕到重的根本病因。

2治則治法

CRF隨著病情的發展多在腎虛的基礎上出現夜尿增多、畏寒肢冷、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、肌膚甲錯、面色黧黑及各種出血傾向等癥狀，主要為腎虛、血瘀及濕毒這三個致病因素的加重，而形成腎虛血瘀為本，濕毒為標的病證。故張老師倡導以“補腎活血法”為指導思想，臨床治以補腎固澀、活血破瘀、升清降濁相結合。

2.1補腎固澀并重腎虛作為CRF患者主要的致病因素，根據患者病情進展初期可因腎氣不足或各種邪氣侵犯腎臟，使腎氣虧虛，失于封藏、固澀，繼而腎病既久及脾，使脾失于疏導轉輸，運化水液及毒物，直至最終發展為腎元衰敗。臨床主要以腰酸乏力、夜尿多、水腫、少尿、畏寒肢冷、小便清長為主要表現。張教授臨床治療以平補腎氣為基礎，喜用生黃芪、冬蟲夏草、白術、補骨脂等，補精的同時根據患者病情選用五味子、覆盆子、金櫻子、芡實等藥以收澀固精。CRF患者因其腎氣虛損失于固澀，可出現蛋白尿、血尿等精微物質直接流失的現象，進而加重腎氣虛損。張教授臨床治療補腎與固澀相結合，在補腎的基礎上選加金櫻子、芡實等收澀精微的藥物以增加腎之固澀能力。即所謂“補精貴知積，只補不知固，入仍不敷出，乃是空補”。

2.2活血破瘀兼施正如葉天士提出的“久病入絡”理論，“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”。久病入絡，瘀血內阻，病情加重，當治以活血化瘀之法。根據患者病情進展可從血瘀氣滯發展到瘀血內積，直至瘀毒互結。臨床主要以舌質暗、有瘀斑瘀點和舌下脈絡粗漲青紫表現等常見。張教授根據瘀血輕重使用不同的活血化瘀藥，輕者以丹參、川芎、失笑散等活血散瘀，以五靈脂與蒲黃炭配伍組成的失笑散，活血化瘀，散結通絡。重者以三棱、莪術及水蛭破血逐瘀。因CRF的病理基礎是腎臟的纖維化，中醫稱之為發生在腎臟內的微型癥積[2]。而《開寶本草》言三棱“主老癖癥瘕結塊”，《品匯精要》謂莪術“破積聚”，現代藥理研究亦證實莪術可以抑制了與纖維化關系最密切的細胞因子如 TGFβ1、核因子 NF-Kb，阻止MyoFb 的出現，抑制細胞外基質合成，促進其降解，防止 ECM過度積聚等一系列機制延緩腎間質纖維化[3]。故張教授臨床應用此類藥破血行氣，消癥化積配伍丹參、川芎延緩CRF患者腎臟的纖維化，最終達到提高患者的臨床療效的目的。

2.3升清降濁相合因腎氣虛損失于氣化，使濕邪內生，濕邪久郁化熱，濕熱瘀相合化成濕毒，毒傷腎絡，形成腎之絡脈的微型癥積。臨床可見惡心嘔吐、皮膚瘙癢等癥。張教授臨床喜用大黃通腑泄下，大黃炭、蒲黃炭、海藻炭、等炭劑吸附體內毒素，常用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、茵陳、青蒿等清利濕熱。因CRF患者多脾腎兩虛，脾氣上升，可恢復脾腎升降出入的功能，并將其運化的水谷精微向上轉輸至心、肺、頭目，并通過心肺化生氣血，從而營養全身。因柴胡有“升陽劫陰”之說，故臨證時選用升麻治療?！侗静輩R言》：“升麻，散表升陽之劑也。如內傷元氣，脾胃衰敗，下陷至陰之分，升麻能療之。此升解之藥……下陷可舉，內伏可托”。升麻可升陽于至陰之下，從而減少精氣下泄。故張教授臨床降濁排毒的同時常用升麻以升舉清陽。

3病案舉例

黃某，男，31歲，2015年9月16日首診：患者自述今年8月31日突發心悸就診于胸科醫院，查血BUN7.4 mmol/L，Cr111 umol/L，UA536 umol/L，為求系統治療，今來本院門診治療。現癥：腰酸，雙下肢不腫，無惡心及頭暈，夜尿兩次，大便日3-4次，不成形，舌暗苔白，脈沉。BP：140/90 mmHg，2015年9月1日于胸科醫院理化檢查動態心電圖示：竇性心律不齊，偶發房早。血常規示：Hgb156 g/L，生化全項示：BUN7.44.33 mmol/L，Cr111.33 umol/L，UA5364.33 umol/L，CHO5.81 mmol/L，TG1.27 mmol/L。雙腎B超未見明顯結構異常。中醫診斷：腰痛（腎虛血瘀），西醫診斷：腎功能異常，高尿酸血癥，高脂血癥。擬補腎活血之法：生黃芪90 g，土茯苓30 g，丹參30 g，川芎60 g，莪術30 g，大黃炭60 g，蒲黃炭30 g，五靈脂30 g，砂仁30 g，茵陳60 g，白術30 g，升麻10 g，金櫻子60 g，五味子60 g，青蒿60 g，蒲公英60 g。水煎服濃縮1800 mL，3日1劑，日兩次。補腎止血膠囊3粒Tid，腎衰排毒膠囊5粒Tid，別嘌醇片50mg Qd，，科素亞50 mg Qd。11月25日二診：患者病情穩定，乏力腰酸癥狀緩解，下肢不腫，尿量可，夜尿不多，大便日1行，舌暗苔白膩，脈沉細。BP：140/80mmHg。復查生化全項：K+4.30 mmol/L，BUN7.64 mmol/L，Cr82 umol/L，UA459 umol/L，Glu6.01 mmol/L，TP77.80 g/L，ALB47.50 g/L，GLO30.3 g/L，24 h尿蛋白定量0.11 g/24 h。前方去青蒿、蒲公英，加半枝蓮30 g，桃仁15 g，海藻炭30 g，煅牡蠣60 g，芡實30 g。臨床癥狀與腎功能指標改善，療效肯定。囑其堅持治療，以更好地改善腎功能，延緩腎衰竭的進程。

參考文獻：

[1]張勉之.張大寧診治慢性腎功能衰竭的思路與方法[J].中醫雜志，2007，09：846-848.

[2]王永鈞，張敏鷗.痰瘀互結與腎內微型癥積[J].中國中西醫結合腎病雜志，2003，01：1-3.

[3]劉遲，郭剛，胡仲儀.莪術對單側輸尿管梗阻大鼠腎間質纖維化的影響[J].上海中醫藥雜志，2006，12：71-73.