張學智教授治療幽門螺桿菌感染臨床經驗淺談

李佩芳 張學智 趙換

摘要：本文總結了張學智教授治療幽門螺桿菌感染性疾病的經驗及特色。張教授認為本病病機為邪毒內侵，傷及正氣，氣機升降失調，病性為本虛標實。在該病的診療中注重病機，四診合參，強調“正氣存內，邪不可干”，主張中西結合，扶正祛邪兼顧，內外同治，因人施治，并附典型醫案一則。

關鍵詞：幽門螺桿菌；中西醫治療；臨床經驗

中圖分類號：R573.6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）05-0003-04

[KG（0.15mm]張學智教授為北京大學第一醫院中西醫結合科主任，北京大學醫學部教授，主任醫師，博士研究生導師，中西醫結合專家。臨床工作30余年，擅長內科雜病的中西醫結合治療，筆者通過隨師學習和多年臨床經驗，現總結其臨床治療幽門螺桿菌陽性疾病經驗如下。

1注重病機，四診合參

幽門螺桿菌與多種消化系統疾病密切相關，已被WHO列為胃癌的第一類致癌因子，根除幽門螺桿菌成為目前醫學界的熱門話題[1]。[HJ2.8mm]張學智教授認為本病病機為邪毒內侵，傷及正氣，氣機升降失調，本虛標實，臨證應“因人治宜”，年輕患者多以標實為主，年老體弱者多以本虛為主。“邪毒”主要指幽門螺桿菌，“本虛”主要指正氣虧虛，以脾胃虛弱為主，“標實”主要指由“邪毒”所致的病理產物，如濕熱之邪、濕濁之邪、寒濕之邪、氣滯郁熱之邪等。常表現為胃脘部脹滿疼痛、惡心欲嘔、納呆、噯腐吞酸、燒心、口干、口苦、腹脹、乏力等癥狀。本病病因明確，病機復雜，臨證必須明辨病性，抓住疾病本質。在臨床中張學智教授往往要四診合參，尤重察舌，經常舍脈求舌。“舌內通五臟，外系經絡，有病與否，均可與舌決之”可見舌可以反映疾病的本質，尤其對脾胃系疾病的指導意義無可比擬。張學智教授在舌診方面有自己獨到的見解。他認為患者舌苔白厚膩、黃膩，多有幽門螺桿菌感染，以治標為主，故以化濕泄濁，清利濕熱為法，且臨床證實80%此類患者確實為幽門螺桿菌感染者；舌質紅，苔薄黃，此類患者亦為幽門螺桿菌感染的高發人群，多因氣滯郁熱所致，治以理氣清熱為法；另外查病必問睡眠、飲食及大便。心主神志及血脈，血液是神志活動的物質基礎，夜寐安，氣血充足，大病去焉；飲食為脾胃功能的外在反應，脾胃為倉稟之官，飲食減少提示脾胃運化失調，反之消谷善饑提示胃火亢盛，直接指導臨床辨證論治；大便為大腸轉化糟粕功能的具體體現，大腸為“傳導之官”，并與胃氣的和降、肺氣的肅降、脾氣的運化、腎氣的蒸化和固攝作用有關，大便的色、質、量是機體病理表現的反應。可見睡眠、飲食及大便直接指導臨床辨證用藥。

2診治經驗

2.1中西結合，療效顯著中國是幽門螺桿菌感染率較高的國家，平均總感染率達56.22%[2]。在推薦用于根除幽門螺桿菌治療的6 種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達到60%～70%，克拉霉素達20%～38%，左氧氟沙星達30%～38%[3]。隨著臨床醫師對幽門螺桿菌的重視，隨著抗生素的廣泛使用，其耐藥問題已成為根除幽門螺桿菌失敗的主要因素，尋找安全有效的非抗生素藥物成為目前醫學界治療的方向。張學智教授在治療幽門螺桿菌感染方面積累了豐富的經驗，臨床上采用中西醫結合治療明顯提高了幽門螺桿菌的根除率。張學智教授在臨床上采用西醫標準三聯（質子泵抑制劑+2 種抗生素組成的三聯療法）聯合荊花胃康膠丸抗HP治療效果顯著。2012年9月至2013年11月張學智教授團隊參與北京市5個中心關于荊花胃康膠丸聯合三聯治療幽門螺桿菌感染初治慢性胃炎患者與標準四聯方案進行比較，其統計數據充分證明此法與標準四聯療法作用相當。他認為聯合荊花胃康膠丸抗幽門螺桿菌的作用主要有3點：①荊花胃康膠丸其中成分對幽門螺桿菌可能有抑殺作用，從而提高了根除效果；②可能提高了患者的免疫功能，改善了胃內微環境，從而降低了幽門螺桿菌在胃腸內存活的可能；③荊花胃康膠丸可能對于耐藥幽門螺桿菌具有一定的殺傷能力[4]可顯著提高其根除率。為此張學智教授科研團隊對荊花胃康膠丸中單藥土荊芥抗耐藥幽門螺桿菌的作用機制進行了實驗研究。張學智教授常告知我們面對目前緊張醫療環境，現代中醫必須中西結合以中為重，藥以中醫，參以西醫診斷技術，防患于未然。且中西醫并重，能夠取長補短，從而形成由個體到規范、再到規范指導下完善個體的綜合治療和評價體系。

2.2扶正祛邪兼顧“邪之所湊，其氣必虛；正氣存內，邪不可干”是中醫對致病學說的基本認識。眾多醫家中西醫結合治療幽門螺桿菌方案重視祛邪，多運用清熱、化濕、解毒等藥，雖療效顯著，但也存在一定局限。張學智教授則有自己獨到的見解，臨床上年老體弱者多予健脾益氣扶正為治則，機體正氣充足則祛邪外出；濕熱、郁熱等邪毒驅除之后，轉為益氣扶正，防止再次感染幽門螺桿菌。另外，扶正的同時，要防止助邪，臨床應以整體觀念，辨證施治指導用藥。

2.3內外同治張學智教授認為本病病性為本虛標實，治以扶正祛邪，調暢氣機。臨床常常內外同治，尤其重視調理氣機，氣機通暢則諸證消焉。清利濕熱藥常用荷葉、蓮子心、梔子、半枝蓮、黃芩等；溫化寒濕藥常用干姜、厚樸、砂仁、蒼術等；行氣之品常用陳皮、木香、制香附等；益氣扶正之品常用黨參、黃芪等。外治法常采用穴位注射及針灸治療，張學智教授常言“外治之法，即內治之法，外治之藥，即內治之藥”，通過辨證取穴，達到疏通經絡，調暢氣機，健脾益氣扶正之效。穴位注射及針灸治療亦辨證運用，濕熱證，多采用清熱類成藥注射，氣滯證采用活血行氣類成藥注射，脾胃氣虛采用黃芪注射液等，且辨證取穴，一般以足三里、脾俞、胃俞為主穴，隨癥加減。內外同治臨床療效顯著，具體機制尚待進一步深入研究。

2.4辨證論治，拯救失敗目前西醫在根治此病方面存在的最大問題為根除失敗，其中大部分失敗原因為抗生素耐藥問題。中藥或中西醫結合治療對于耐藥幽門螺桿菌具有一定的抑殺作用。張學智教授在治療西藥根治失敗患者方面有獨到經驗，尤其重視中藥單藥抗菌方面的研究觀察。臨床上常采用辨證運用中藥治療，且所有用方中均加用百藥煎，百藥煎始載于《丹溪心法》，為五倍子和綠茶經發酵而成，有明顯抗菌作用[5]，治愈了諸多頑固性幽門螺桿菌感染患者。目前張學智教授團隊正在進一步實驗研究，尋找其抗耐藥幽門螺桿菌的基因位點。

2.5因人制宜，治法迥異臨床時張學智教授常要根據每個患者的年齡、性別、體質等不同的特點來制定適宜的治則。如清·徐大椿《醫學源流論》指出，“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也。”青壯年患者氣血旺盛，臟腑充實，感染幽門螺桿菌后由于邪正相爭劇烈而多表現為實證，可側重于攻逐邪實，藥量亦可稍重。張學智教授臨證濕熱證多采用柴平湯、黃連溫膽湯等；寒濕證采用厚樸溫中湯；肝郁氣滯證采用柴胡疏肝散；老年人臟腑功能衰減，患病多表現為虛證，或虛中夾實，因而多用補虛之法，或攻補兼施，用藥量宜輕，藥性宜平和，中病即止，在祛邪時要防止大苦大寒之品傷及陽，大辛大熱之品耗傷陰津；在補虛時溫補陽氣要防其辛燥，補氣防止留邪，宜結合行氣、活血、通降等法。臨證張學智教授常采用香砂六君子湯、黃芪建中湯、補中益氣湯等加減。

另外，因先天稟賦與后天生長環境的不同，產生不同的體質，不同體質有著不同的疾病易感性，從而表現出寒熱虛實的不同證候。素體陽盛陰虛之體，應慎用溫熱之品；陰盛陽虛之體，應慎用寒涼之品；體質壯實者，攻伐之藥量可稍重；體質虛弱者，則應采用補益之劑，切不可一概而論。

2病案舉例

患者，女，69歲，于2015年8月15日初診，主因“反復胃脘部脹痛2月”就診，癥見：胃脘脹痛，伴噯氣，反酸，燒心，口干，口苦，口臭，飲食可，胃脘不適時睡眠差，大便偏干，小便正常，舌質紅微黃厚膩，脈弦滑。就診當日查碳十三呼氣試驗HP：48.5（+）。中醫診斷：胃痛（濕熱內阻型）；治法：清熱化濕，理氣消脹止痛。處方：蘭索拉唑腸溶膠囊 1粒 2次/日 口服；阿莫西林膠囊 1 g，2次/日 口服；克拉霉素分散片 2片 2次/日 口服；膠體果膠鉍膠囊 4粒 2次/日 口服；荊花胃康膠丸 2粒 3次/日 口服；治療2天后出現惡心、頭暈等藥物不耐受癥狀。遂停用西藥，改用中藥治療。中藥方藥如下：百藥煎1袋 陳皮10 g，木香6 g，柴胡8 g，黃芩10 g，煅瓦楞子20 g，蓮子心5 g，香附10 g，桂枝10 g，法半夏5 g，白芨10 g，生甘草3 g，烏藥5 g，延胡索10 g，10劑 水煎服 日1劑。復診：2015年8月25日。胃脘脹痛未見減輕，噯氣、燒心消失，口干、口苦好轉，飲食減少，睡眠一般，大便偏干，小便正常，舌質紅苔微黃較前變薄，脈弦。囑其清淡規律飲食，忌食辛辣食物。處方：百藥煎1袋 陳皮10 g，木香10 g，柴胡8 g，黃芩10 g，煅瓦楞子20 g，蓮子心5 g，香附10 g，桂枝10 g，法半夏5 g，白芨10 g，生甘草3 g，白芍30 g，炒二芽各15 g，10劑 水煎服 日1劑。復診：2015年9月8日。胃脘脹痛消失，噯氣、燒心消失，口干、口苦明顯好轉，時有乏力，飲食減少，睡眠一般，大小便正常，舌質紅苔薄白，脈細弦。結合舌苔、脈象，濕熱已退，患者年老體弱，正氣虧虛，脾胃虛弱，運化水谷精微無力，故乏力，飲食減少；治療以健脾益氣和胃為法，中藥方藥如下：黃芪15 g，炒白術12 g，茯苓10 g，甘草3 g，陳皮10 g，法半夏5 g，厚樸10 g，枳實10 g，炒二芽各15 g，百藥煎1袋，10劑 水煎服 日1劑。復診：2015年9月18日。胃脘脹痛消[FL）][SD1，1][FQ（12*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]失，噯氣、燒心消失，口干、口苦消失，乏力好轉，飲食增加，睡眠一般，大小便正常，舌質紅苔薄白，脈細弦。繼續服用上方7劑。復查碳十三呼氣試驗HP（-）。

參考文獻：

[1]胡伏蓮.幽門螺桿菌根除失敗的原因分析和處理策略[J].現代消化及介入診療，2010，15（2）：108-112.

[2]張萬岱，胡伏蓮，蕭樹東，等.中國自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學調查[J].現代消化及介入診療，2010，15（5）：265-270.[LL]

[3]中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組/全國幽門螺桿菌研究協作組.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華內科雜志，2012，51（10）：832-837.

[4]胡伏蓮，成虹，張學智，等.多中心臨床觀察荊花胃康聯合三聯療法治療幽門螺桿菌相關性十二指腸潰瘍和胃炎療效及耐藥分析[J].中華醫學雜志，2012，92（10）：679.

[5]張南方，張義生.武漢文幫百藥煎炮制方法初探[J].湖北中醫雜志，2014，36（10）：69.