治療類風濕關節(jié)炎要打持久戰(zhàn)

糾纏中老年人的風濕類疾病的治療是一個長期甚至終身的過程，治療過程中最大的問題就是患者用藥不規(guī)范。以類風濕關節(jié)炎為例，據(jù)調查，遵醫(yī)囑用藥的病人只有30%。不規(guī)范用藥（如擅自減藥甚至停藥），不僅延長了治療的時間，且會出現(xiàn)病情“反跳”加重的情況，增加治療的難度。

趙義，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院風濕免疫科副主任、北京醫(yī)學會風濕病專業(yè)委員會中青年委員、中國免疫學會臨床免疫分會青年委員、北京醫(yī)學會內科學分會青年委員、北京中西醫(yī)結合學會風濕性疾病專業(yè)委員會青年委員。從事風濕病臨床工作16年，擅長類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎等風濕性疾病的臨床診治。發(fā)表中英文論文30余篇，參與編寫風濕病專著7部。作為主要研究者承擔參與國家級、省部級課題5項。

“大夫，您說我這病藥得吃多長時間啊？”

“大夫，您看我現(xiàn)在挺好的了，能不能把西藥停了，吃點中藥呢？”

作為風濕科的大夫幾乎每天都有患者在門診糾纏于用藥的問題。類風濕關節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。現(xiàn)實生活中，不少中老年人都受類風濕所苦，需要長期服用抗風濕藥物。

因此，堅持規(guī)范用藥是十分重要的。但據(jù)調查統(tǒng)計，遵醫(yī)囑用藥的病人只有3成左右，半數(shù)病人在治療3個月之后就開始減藥或者停藥。

類風濕關節(jié)炎素有“不死的癌癥”之說，兩年致殘率高達50%，已經成為人們生活的重大殺手。類風濕關節(jié)炎好發(fā)于手、腕、足等小關節(jié)，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性關節(jié)炎，一般常見的癥狀除晨僵外，還有關節(jié)腫脹，繼而造成關節(jié)畸形或者強直，最終使受損關節(jié)完全喪失功能。這是一種慢性疾病，通常呈隱匿性起病，緩慢發(fā)展，除了關節(jié)受累以外，還可能出現(xiàn)關節(jié)以外的多個器官系統(tǒng)的損害。

對癥下藥，辨證服藥

再說說類風濕關節(jié)炎的治療方法。由于類風濕關節(jié)炎的發(fā)病原因不明，因此目前沒有針對病因的特效治療方法。

人們根據(jù)自身免疫紊亂的發(fā)病機制采用多種不同的免疫方法或藥物來抑制患者體內紊亂的免疫反應。免疫相關藥物治療是當前類風濕關節(jié)炎治療的最有效最主要的治療方法。比如常用的甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、硫唑嘌呤等都屬于免疫抑制劑或調節(jié)劑。這些藥物主要通過抑制患者體內的免疫細胞功能或減少自身抗體的產生來發(fā)揮免疫抑制作用，達到控制病情發(fā)展、減少炎癥因子所致關節(jié)破壞的目的。這些藥物通常起效較慢，如甲氨蝶呤至少需要4周起效，而柳氮磺吡啶至少需要6周起效。因此，患者需要服用一段時間之后才能感受到藥物的治療作用。

另外，近些年來抗腫瘤壞死因子拮抗劑在類風濕關節(jié)炎的治療中得到充分的肯定。這些所謂的生物制劑藥物具有起效快、副作用少、能夠顯著改善患者預后等優(yōu)勢，使得類風濕關節(jié)炎的治療達到了質的飛躍，具有革命性的劃時代意義。但這類藥物仍然只是針對類風濕關節(jié)炎致病環(huán)節(jié)中一個關鍵炎癥因子——腫瘤壞死因子α而起作用，并不能從根本上徹底治愈類風濕關節(jié)炎。

可見，無論是甲氨蝶呤等免疫抑制劑還是新型的生物制劑，都需要長期應用才能達到減緩或阻止類風濕關節(jié)炎疾病進展的效果。這就好比在炎熱的夏天，必須始終開著空調才能保持屋內的涼爽，如果關了空調，屋內就會很快恢復悶熱一樣。類風濕關節(jié)炎的治療藥物就好比是空調，必須一直開著才能保持對紊亂的自身免疫反應持久的壓制作用。因此，對于大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者而言，治療藥物可能需要長期的應用，一旦停藥，病情可能再次加重或復發(fā)。

規(guī)范用藥，醫(yī)患多溝通

一旦得了類風濕關節(jié)炎，在一些特定的情況下可以考慮停藥：

1. 有10%左右的類風濕關節(jié)炎患者屬于自限性發(fā)病形式，即疾病發(fā)作后可以自行停止，不再進展。對于這類患者在臨床判斷為疾病不再進展后可以停藥。

2. 隨著目前對類風濕關節(jié)炎早期診斷水平的提高，不少患者能夠在發(fā)病初期得到科學規(guī)范的治療，疾病在早期即被抑制，尚未發(fā)展成型。

3.更加規(guī)范化的治療理念和更加先進的治療藥物的不斷涌現(xiàn)也使得一部分患者病情得到很好的控制，甚至達到完全的臨床緩解。（注：“臨床緩解”不代表“臨床治愈”，它是指患者經治療后關節(jié)腫脹數(shù)≤1個，關節(jié)壓痛數(shù)≤1個，C反應蛋白≤1mg/dL， 患者整體評價（VAS10）≤1。）

需要提醒的是，目前對于達到臨床緩解時能否停藥，醫(yī)學界尚無統(tǒng)一意見。但筆者認為在達到完全臨床緩解后，且在最低劑量、最少用藥的情況下維持1年以上緩解者可考慮停藥。但定期隨訪觀察，如果病情復發(fā)重新開始藥物治療。畢竟抗風濕藥物的不良反應是一個不容忽視的問題，醫(yī)生必須權衡利弊。

總之，類風濕關節(jié)炎的治療是一個長期的任務，無論醫(yī)生還是患者都應對病情有充分的認識和正確的評估。在平時的診治過程中，風濕科醫(yī)生與每個病人交流的平均時間只有短短幾分鐘，幾乎沒有時間向病人解釋有關用藥的原因、用藥的頻率、多種藥物的配合原則等。有的病人會在病癥好轉或減輕時就擅自停藥，待病情復發(fā)、癥狀嚴重了又重新就診，不僅治療方案需要重來，還增加了治療難度。應在醫(yī)患共同決策的前提下，根據(jù)病情進行個體化的治療，停藥不是治療的目的，真正控制類風濕關節(jié)炎的病情進展，阻止關節(jié)的破壞和畸形，提高患者的生存質量才是醫(yī)者治療的最終目標。

（責編：辛婭）